INFARCTUS DU MYOCARDE A LA PHASE AIGUE

Signes cliniques:

Ø le plus souvent (80%) chez un homme de plus de 40 ans ayant un ou plusieurs facteurs de risque.

Ø douleur rétrosternale:

· brutale, intense, désignée main à plat ou doigts en griffe, de plus de 30 mn.

· rétrosternale en barre, intense, constrictive, angoissante avec sensation de mort imminente.

· améliorée ou non par trinitrine sublinguale.

· irradiant vers le cou, mâchoire, nuque, épaule, bras, poignet.

Ø sueurs, pâleur, angoisse, nausées, vomissements, lipothymie voire malaise vagal.

Ø examen clinique normal ou pauvre, éliminant les diagnostics différentiels.

Ø formes cliniques:

· douleur atypique réduite aux irradiations, épigastrique ou abdominale, à une simple gêne thoracique (pesanteur, oppression).

· douleur absente: 10% des IDM passent inaperçus.

· ces formes cliniques se voient volontiers chez le vieillard où on note également: confusion, agitation, dyspnée, accident neurologique, et chez le diabétique.

· IDM du ventricule droit:

- insuffisance cardiaque droite aiguë, se complique de BAV résistant à l'Atropine.

Ø rechercher les facteurs de risques cardio-vasculaires.



Diagnostic différentiel:

Ø angor instable.

Ø péricardite aiguë.

Ø dissection aortique.

Ø embolie pulmonaire.

Ø urgences digestives et autres douleurs thoraciques.



Examens complémentaires:

Ø scope, SpO².

Ø ECG:

· peut être normal notamment au début.

· si ECG normal mais clinique suspecte: refaire régulièrement l'ECG, notamment après la prise de dérivé nitré.

· signes d'ischémie-lésion:

- ischémie sous endocardique: onde T positive, pointue, symétrique.

- ischémie sous épicardique: onde T négative, pointue, symétrique.

- lésion sous épicardique: sus décalage > 1 mm de ST convexe vers le haut englobant l'onde T (onde de Pardee).

- ischémie-lésion sous épicardique: sus décalage ST et onde T négative.

- signes en miroir dans les territoires opposés.

- parfois lésion sous endocardique sous décalage de ST.

· signes de nécrose au delà de 5 heures:

- nécrose: onde Q large > 0,04 s et profonde.

· territoires:

- D2D3VF: inférieur (coronaire droite ou circonflexe).

- D2D3VF-V7V8V9: inféro-basal (coronaire droite ou circonflexe).

- V7V8V9: basal (coronaire circonflexe ou marginale).

- si aspect R en V2: faire V7, V8, V9.

- V5V6-V7V8V9: latéro-basal (coronaire circonflexe ou marginale).

- D2D3VF-V5V6-V7V8V9: inféro-latéro-basal (coronaire droite ou circonflexe).

- D1VL: latéral haut (coronaire marginale ou diagonale).

- V5V6: latéral bas (coronaire marginale ou diagonale).

- V1V2V3: antéro-septal (coronaire diagonale ou IVA).

- V4: apical (IVA moyenne).

- V1V2V3V4: antéro-septo-apical (IVA moyenne).

- V1V2V3V4V5V6: antérieur étendu (IVA).

- V1V2V3V4-D2D3VF: septal profond (IVA et coronaire droite).

- D1VL-V1V2V3V4V5V6: antérieur étendu (IVA proximale).

- V3RV4R: ventricule droit (coronaire droite) associé à un IDM antérieur ou inférieur.

- si infarctus antérieur ou inférieur: faire V3R, V4R.


· si BBGC préexistant:

- interprétation difficile:

- comparer avec un ECG antérieur à la recherche de modifications.

- faire échocardiographie si doute diagnostique.

- sinon forte suspicion d'IDM si:

- sus-décalage de ST de plus de 1 mm quand le complexe QRS est positif.

- sous-décalage de ST d'au moins 1 mm en précordiales droites (où le QRS est négatif).

- sus-décalage de ST d'au moins 5 mm quand le complexe QRS est négatif.

· un BBDC, HBAG, HBPG ne gêne pas la lecture de l'ECG.

Ø CPK, CPK-MB, troponine sanguine, myoglobinémie:

· normaux dans les 3 premières heures.

· si biologie normale mais clinique suspecte: à répéter régulièrement.

Ø NFS, glycémie, bilan hémostase, transaminases.

Ø radiographie pulmonaire, échographie cardiaque dans un second temps.



Traitement:

Ø repos absolu, hospitalisation (transport médicalisé).

Ø voie veineuse, ne jamais faire d'intramusculaire car compromettrait toute tentative de fibrinolyse ultérieure:

· remplissage prudent si TA < 100 mmHg avec macromolécules.

· sinon G5%.

Ø oxygénothérapie: 3 l/mn si cyanose ou dyspnée sinon non.

Ø anxiolytiques.

Ø calmer la douleur:

· Chlorhydrate de Morphine:

- 5-10 mg dans 10 ml de G5% et injecter 2 mg/5 mn IV directe.

· ou Viscéralgine IV.

· ou Nubain: 20 mg IV directe ou Temgésic: 0,3 mg IV directe.

Ø trinitrine sublinguale et Lénitral: 0,5-1 mg/h à la seringue électrique sauf si TA < 100 mmHg, IDM du cour droit ou si malaise vagal.

Ø Aspirine: 250 mg per os par jour ou IV directe.

Ø Héparine: 80 UI/kg IV puis 400 à 600 UI/kg/j IV continue à la seringue électrique.

Ø si insuffisance cardiaque gauche:

· Lasilix: 40 mg IV directe.

Ø si extrasystolie inquiétante:

· Cordarone: 2 ampoules à passer en 20 minutes en perfusette.

· ou Xylocaïne 1% (1 ml = 10 mg): 1 mg/kg IV puis 30 mg/kg/24 h en débit continu ou Xylocard 100 mg IV mais effet inotrope négatif gênant.

Ø si infarctus du ventricule droit:

· pas de trinitrine.

· remplissage prudent: 100 à 200 ml de macromolécules.

· Dobutrex: 5 µg/kg/mn à la seringue électrique.

Ø bêtabloquants:

· en cours d'évaluation: ne pas faire en pré-hospitalier.

· Ténormine 50: ½ cp x 2 / 24 h le premier jour puis 1 cp/j pendant 10 jours.

· sauf si bradycardie < 50/mn, BAV II ou III, bronchospasme, insuffisance cardiaque sévère.

Ø thrombolyse pré-hospitalière:

· indications:

- douleur précordiale > 20 mn, résistante à la trinitrine.

- durée de l'ischémie < 6 heures.

- sus décalage de ST > 2 mm dans 2 dérivations concordantes persistant sous trinitrine.

· contre-indications:

- AVC < 3 mois, antécédent de chirurgie crânienne ou médullaire, processus intracrânien.

- ulcère gastro-duodénal évolutif < 6 mois.

- hémorragie ou pathologie à risque hémorragique, traitement par AVK.

- massage cardiaque externe prolongé.

- ponction récente d'un gros vaisseau, aortographie ou ponction-biopsie < 15 jours.

- traumatisme crânien < 3 mois ou intervention chirurgicale < 30 jours.

- rétinopathie diabétique sévère.

- HTA sévère (> 200/100 mmHg).

- suspicion de dissection aortique.

- grossesse et post-partum, période menstruelle.

- frottement péricardique.

- éthylisme aigu et/ou état d'agitation.

· Streptokinase (Streptase):

- 100 mg d'Hydrocortisone IV.

- 1,5 M dans 50 ml de sérum physiologique en 45 mn à la seringue électrique.

- relais par Héparine IV à 250 UI/kg/jour.

· ou rt-PA (Actilyse):

- 15 mg en bolus IV puis 0,75 mg/kg sur 30 mn (max: 50 mg) puis 0,50 mg/kg sur 30 mn (max: 35 mg).

- précédé d'un bolus d'Héparine de 1 ml, soit 5000 UI, puis 400 à 600 UI/kg/j à la seringue électrique.

Ø angioplastie coronaire de sauvetage.

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