[résolu]Infarctus du myocarde

Vous recevez en salle de cardiologie M. X, 64 ans, qui vient de sortir d’USIC pour un infarctus du myocarde antérieur étendu. Ce patient a présenté une douleur thoracique il y a 5 jours et a été stenté le jour même de son infarctus sur l’interventriculaire antérieure.
Le reste de la coronarographie ne montrait qu’une sténose modérée de l’artère circonflexe et de la coronaire droite. Ses antécédents comportent une hypercholestérolémie traitée par régime seul, un alcoolisme chronique à 4-5 whiskys par jour, un tabagisme actif
à 40 paquets-années, une hypertension artérielle traitée par Loxen® LP et
une cholécystectomie il y a 3 ans. Actuellement, le traitement de sortie d’USIC comporte :
Aspégic®, Ténormine®, Dafalgan®, Tahor®.
Ses constantes à l’arrivée sont : FC = 90/min régulière ; PA = 130/70 mmHg ; température = 37,2 °C. Le patient se plaint qu’il a « envie de boire un verre et de s’en griller une ». Vous ne retrouvez dans le bilan qu’un Holter-ECG des 24 heures tout à fait normal.

1- Réévaluez le traitement de M. X.

veuillez expliquer encore. il est évident que le Mr est sujet à haut risque cardio-vasculaire. j'aurai aimé avoir d'autres données.

c'était clair!!
un mr qui a fait un IDM et bénificié d'une angioplastie (stent) puis à la sortie ils ont lui donnés un trt .. la question que pensez vous de ce trt??

-anti-lipemiant.
-beta-bloqueur
-anti-agregant plaquetaire
-antalgique
riquecardiovasculaire trés elevé (outre IDM, HTA- probablement qu'un vasodilatateur est necessaire, inhibiteur calcique, DN, un inhibiteur de l'enzime de conversion (rein).
dispositif intra vasculaire (anticoagulation suffisant!!?) AVK!?. clopidogrel!?
vous parler d'un tabagisme actif à 40 PA>>>> SEVRAGE TABAGIQUE DANS LES BREVE DELAIS
ethylique (le foie) + statine (bilan hépatique, cout-benifice anticoagulation efficace-risque hémorragique.
je ne sais pas si je suis hors piste...!!?

PA me semble élevé chz un sujet ayant "un tel bagage"...

WOW très bien dr said .. il reste qq truc mais bon .. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Bon pour le TRT de notre ami, Il manque des choses :
-Premierement insister sur la prévention secondaire; arret du tabac et de l'alcool + assistance voire avis psychiatrie
-Changer le Loxen Par un IEC pour prévenir Le remodelage ventriculaire
-Ajouter le Clopidogrel Pour renforcer la prévention secondaire ( il présente Une sténose modérée de l’artère circonflexe et de la coronaire droite )
-Continuer Aspégic, Ténormine, Dafalgan, Tahor ....Avec ajustement des Posologie si nécessaire ..

WOOOOW talala .. excellent ( oui il faut augmenter le ténormine qui est un BB pour ajuster la FC avec une cible à 50 - 60 bat/min .. j'ai lu ça dans les conférences de dahdouh [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )

la réponse..
En ce qui concerne sa cardiopathie ischémique, il faut :
– ajouter un deuxième antiagrégant plaquettaire [2 (PMZ)] pendant au moins 1-3 mois après le stent, type clopidogrel (Plavix®) ;
– augmenter les doses de β-bloquant [2] afin d’obtenir une FC comprise entre 50-60/min ;
– prescrire un dérivé nitré sublingual (Natispray®) [2] en cas de besoin et lui donner la conduite à tenir en cas de douleur thoracique ;
– prescrire un IEC [2], notamment en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou d’infarctus antérieur.
De plus, il faudra prescrire des régimes particuliers chez ce patient :
– hypocholestérolémiant [1] ;
– normosodé [1].
Arrêt des exogénoses, notamment :
– tabac [1], avec aide au sevrage, si besoin patchs nicotiniques ;
– alcool [1], avec prévention du delirium tremens [1] (hydratation abondante et benzodiazépines si besoin) et de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke [1] (vitaminothérapie B1-B6-PP).
Psychothérapie de soutien [1].

2- Demandez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ?

Notre ami vient de sortir de l'hopital, je dirais ils ont fait tt ce qui est nécessaire donc je ne demande pas d'exm complémentaire [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

mais SI ..
Oui, il faudra demander pour compléter le bilan cardiologique postinfarctus :
– potentiels tardifs ventriculaires [3] ; .. pas chez nous !!
– échographie cardiaque transthoracique [3] ;
– écho-Doppler des troncs supra-aortiques [1] et des membres inférieurs en cas de claudication ou d’abolition des pouls ; +++++++++
– discuter une épreuve d’effort sous-maximale [1] pour rechercher une ischémie résiduelle. +++++++
Il faudra également faire un bilan des facteurs de risque cardiovasculaires :
– cholestérol total, LDL et HDL-cholestérol, triglycérides [1] ;
– glycémie à jeun [1].

grrrr.. kanou 3la rass lsani mais ce potentiels tardif ventriculaire je ne connais pas [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Le patient sort avec votre merveilleux traitement précisé à la question 1 et un bilan
complémentaire sub-normal. Vous le revoyez régulièrement en consultation : il se plaint
d’une dyspnée d’aggravation progressive l’obligeant à dormir avec un oreiller
supplémentaire. À l’auscultation, vous entendez des crépitants des deux bases.
Les constantes retrouvent : FC = 60/min ; PA = 160/100 mmHg ; température = 37,5 °C.
Vous demandez une échographie cardiaque transthoracique, dont le compte-rendu stipule :
– dilatation de l’oreillette et du ventricule gauche ;
– insuffisance mitrale modérée, pas de thrombus visible ;
– FEVG = 40 % ;
– pression artérielle pulmonaire systolique non mesurable ;
– cavités droites non dilatées.

3- Interprétez le compte rendu en fonction des antécédents du patient.

+++Bon, On commence par les signes fonctionnels qui sont une dyspnée orthostatique d'aggravation progressive, ça sous entend une Insuffisance cardiaque (c'est ce que confirme les crépitants et la FEVG) qui s'aggrave au fur et a mesure.....

***La TA (16/10) semble être la cause (donc le TRT n'est pas adapté) en provoquant une hypertrophie progressive du VG l'anneau de cette dernière s’écarte pour donner Une Insuffisance mitrale...

***Notre ami semble être un algérien, il n'a pas consulté en laissant l'IM s'aggraver pour donner Une hypertrophie de l'OG..

Je pense a une autre explication...c'est la rupture du pilier de la valve mitrale, mais cette complication se voit a court terme et dans les infarctus inférieur

......J'espère que je sois pas a coté de la plaque [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]..

excellent dr talala .. you are genius [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

- Il existe une cardiopathie dilatée [1] avec dilatation isolée des cavités gauches, dont l’origine peut être multifactorielle (ischémique [2] et alcool [2]).
- L’insuffisance mitrale est probablement secondaire à la dilatation de l’anneau mitral [1] accompagnant celle du ventricule gauche ou à une atteinte ischémique d’un pilier [1].
- Cette cardiopathie est responsable d’une altération de la fonction ventriculaire gauche (FEVG < 50 %), il s’agit donc d’une insuffisance cardiaque systolique [2].
- Il n’existe ni thrombus visible, ni atteinte des cavités droites [1].

4- Comment allez-vous modifier votre attitude thérapeutique ?

****Je modifie deux principales choses :

1-Le TRT Antihypertenseur En ajoutant un diurétique +++, et changer les B bloqueurs par un autre mdc..
2-et TRT de l'insuffisance cardiaque : par des mesures Hygiéno-diététique ++++ , Avec l'association des digitaliques si besoin
...........Une fraction d'éjection a 40% ...mmm il faut discuter une indication a la chirurgie pour diminuer l'IM

opter pour un BB de l'insuffisance cardiaque(bisoprolol par exemple)plutot que le tenormine.
ajouer un spironolactone ( avec le BB et IEC: impact sur le survie/mortalité au cours de l'insuffisance cardiaque)
Ainsi diuretique +/-digoxine pour ameliorer les symptomes.
insister sur le régime sans sel.

Vous ne pensez pas Dr anda que c'est l'indication a la chirurgie cette dyspnée et insuffisance cardiaque [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

bon .. merci dr talala et dr anda pour la participation ..

notre patient (pour ne pas le perdre comme madame K) doit bénificier d'un diagnostic précis .. il vous dit pkoi dr j'ai fait ces symptomes malgré j'ai fait un stent pour l'IDM?? (en justifiant votre trt parceque il est accompagné d'un pédiatre !!) HAHAHA

en d'autre terme .. expliquez les symptômes d'abord puis la CAT (examen paraclinique + trt)

" Monsieur Matrix, la dyspnée n'a pas de rapport avec le stent, en fait c'est a cause d'un défaut de fermeture de votre valve mitrale, ce défaut est la conséquence peut être d'une ischémie du pilier qui relie les cordons de la valve ou a une dilatation exagérée de la ventricule gauche qui fait que l'anneau de cette dernière s’écarte empêchant une fermeture complète de la valve...............Par conséquent le sang au lieu de se jeter en totalité dans l'aorte, il passe aussi dans l'OG, Donc on aura une diminution du débit cardiaque ce que montre l'écho FEVG= 40%.....La diminution du débit cardiaque se traduit par une dyspnée..Vous avez compris ou pas ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]....Si oui ne me pose plus de question, j'ai pas de temps pour parler !! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]......Sinon frappe ta tête sur le mur [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] "..

hahahaha mais dr est ce qu'il a fait son IM au moment de l'IDM? et pkoi les symptomes sont un peu retardés par rapport à l'IDM?? (peut etre il ya une autre cause??) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] j'ai pas compris dr !!

dans le cas où le dr est hypergentil .. (pas à cette façon qui choque les patients [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ) il vous dit peut être tu dois revoir le compte rendue de la corono précédente?? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

mais il très gentil talalamed, il lui a refait tte la physipath lol que veut il de plus

pour mon intervention de tte à lheure, je me suis focalisée sur le trt de l'insuffisance cardiaque, pour te répondre;le patient présente une IM chronique post IDM, mécanismes seraient
-une dysfonction des cavités gauches en rapport avec le remodelage et la dilatation comme l'a montré l'echo, et que cette IM par une fuite importante est pour aggraver l'Ice cardiaque( cercle vicieux) et/ou
-une dysfonction du pilier d'origine ischemique.
je suis pour qu'on refassela coronographie pour réévaluation et peut etre une revascularisation qui pourrait ameliorer le patient, à quoi on associe la prise en charge de l'IM (plastie ?)

excellent dr anda .. c'est ce que je cherche [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] .. je vous rappelle que vous avez trt le patient puis il vous consulte pour des symptômes (avec une echo qui vous a bien interprété) .. mais là quand mm il faut réévaluer l'état du patient!!

Il faut tout d’abord réaliser une épreuve d’effort [1] afin d’éliminer une part ischémique à cette insuffisance cardiaque. En cas de positivité de cette épreuve, une coronarographie [3] à visée diagnostique et thérapeutique devra être réalisée pour éliminer la présence de lésions coronaires revascularisables.
En ce qui concerne les traitements cardiologiques, il faudra :
– poursuivre l’aspirine, les statines et l’IEC [2] ;
– changer le traitement β-bloquant (Ténormine®) [1] pour le remplacer par un autre autorisé en cas d’insuffisance cardiaque, type carvédilol (Kredex®) [2] à doses croissantes [2] ;
– introduire un traitement diurétique type antialdostérone (Aldactone®) [2] pour lutter contre l’hyperaldostéronisme secondaire ;
– en cas de persistance des signes congestifs pulmonaires, ajouter un diurétique de l’anse à dose minimale (Lasilix®) [2].
Arrêt des exogénoses (tabac et alcool), avec aide au sevrage.
Surveillance.

EXCELLENT LES GÉNIES ( talala + anda) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

De garde au SMUR, alors que votre traitement arrivait à modérer sa
dyspnée qui se limitait à deux étages, vous êtes appelé à son chevet le soir du réveillon de Noël pour une dyspnée aiguë. Sa femme vous raconte qu’après leur copieux dîner du réveillon où huîtres et foie gras étaient à volonté, il a commencé à se plaindre de palpitations en début de soirée et s’est réveillé au milieu de la nuit très dyspnéique. Vous retrouvez un patient asthénique, assis au bord de son lit, en sueur, avec des crépitants remontant jusqu’au sommet des deux poumons.

Les premières constantes sont : PA = 170/80 mmHg ; FC = 90/min irrégulière ; Sat = 85 % en air ambiant ; température = 37,9 °C. L’ECG est le suivant :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]

5- Interprétez l’ECG. Quelles sont, dans le contexte, les étiologies possibles à cet oedème aigu du poumon ?

-ACFA
-QRS fins, Axe normal
-Pas de signe d'hypertrophie ni auriculaire ni ventriculaire
-Une Onde T négative en D2, plate en AVF et D3.....Ischémie sous endocardique en inferieur...T-En V6, V5 , Plate en AVL .......Ischémie dans le territoire latérale haut

Donc les étiologie possible de cet OAP :
1-ACFA
2-HTA
3-L'ischémie myocardique
4-négligence du TRT

ACFA ?? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] .. je n'accepte pas cette interprétation [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

on commence d'abord par une étude analytique puis synthétique (à votre niveau il ne faut pas interpréter directement d'après les résidents de cardio hahaha) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Hahahahha, alors je dirais un rythme non sinusale (absence de l'onde P) irrégulier .........Donc arythmie complète par fibrillation auriculaire [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

L’ECG montre :
– rythme irrégulier [1] ;
– absence d’onde P avec trémulation de la ligne isoélectrique [1] ;
– QRS fins.
Il s’agit donc d’une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) [3].
Il faut évoquer les étiologies suivantes, sachant que la décompensation cardiaque est probablement
multifactorielle :
– crise aiguë hypertensive [2] ;
– ACFA [2] ;
– récidive d’infarctus [2] ;
– mauvaise compliance à son traitement cardiotrope [2] ;
– écart de régime alimentaire (consommation d’huîtres riches en sel) [2].
très bien dr talala .. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

6- Quelle va être votre prise en charge thérapeutique à domicile ?

Est-ce qu'on va laisser le patient rentrer déjà ?!

éliminer d'abord un récidive d'IDM par un dosage de troponine (2 prvment, 6 h d'intervalle)
Bon, On voit bien que cette ACFA est mal-tolérée donc on doit la réduire :
.......Je commence par un TRT médicamenteux : antiarythmique...Cordaron
.......Si pas de réponse on a recours a un CEE


Mais vous dites a domicile ...Alors a domicile il faut s'assurer d'une bonne anti-coagulation qui prévient les Embolies par L’aspirine a dose anti-agrégante (Inf a 375mg)
Faire comprendre a notre ami MATRIX qu'il lui faut Un régime très pauvre en sels [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]...

non le patient est déjà à domicile .. c vous qui est appelé au lit du patient dr talala (l'équipe de SAMU vous apporte avec eux parce que vous êtes génie)

mmm, je vois.....Je garde la meme prise en charge suscité sans la dernière phrase (pas devant sa femme qd même) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

prise en charge d'un OAP ??????? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
En urgence [2], au domicile :
– repos au lit, position assise [1] ;
– libération des voies aériennes supérieures puis oxygénothérapie au masque [3] adaptée à la saturation ;
– monitorage cardiotensionnel ;
– pose d’une voie veineuse périphérique, restriction sodée [2] avec perfusion de base de sérum glucosé ;
– dérivés nitrés IVSE [3] type Risordan®, à titrer pour une PA systolique comprise entre 110 et 120 mmHg et à arrêter en cas d’hypotension [1] (PA < 100 mmHg) ;
– diurétiques de l’anse ++++ [3] type furosémide (Lasilix®) IVD ;
– en l’absence d’amélioration rapide : mise en place d’une ventilation au masque en pression positive [3]
type CPAP de Boussignac ;
– en cas d’échec ou de choc cardiogénique : IOT avec ventilation mécanique ;
– transfert en urgence par le SMUR en unité de soins intensifs [1] ;
– surveillance [1].

à domicile tu donnes l'anticoagulation et tu laisses la crise d'OAP??
en tt cas très bien dr talala .. c la FIN DU DOSSIER [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

............... merci foued-neuro [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , c'est un cas très intéressant, et vôtres réponses sont précieuses .......... j'espère que vous ne cessez pas de nous donner l'occasion de lire vos cas cliniques........... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

oooppss.........C'etais un lapsus de ma part [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image].........En tt cas Merci Foued pour cet intéressant dossier....J'aimerais bien que vous nous mettez un autre PLS [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

merci à vous de chaloul et dr talala ... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]