[résolu]Rétrecissement mitral[Cardiologie].

Madame Z.A, âgée de 28ans, non connue du service de cardiologie, sans ATCD particuliers en dehors de douleurs au niveau des genoux et des poignets survenant au décours d’épisode d’infection ORL (otite, pharyngite) dont la 2éme infection a nécessité un TRT par injection tous les 15 – 21j en IM (prophylaxie) qu’elle faisait de façon très irrégulière.

Il y’a 08 mois, elle est surprise par l’installation paroxystique de palpitations accompagnées de troubles du langage et d’une lourdeur du membre superieur gauche qui durent quelques minutes, épisode qu’elle ne l’oblige pas à consulter un médecin.

Enfin, elle est hospitalisée actuellement par le médecin de garde pour :

- toux moussante avec gène respiratoire et crachats mousseux,
- palpitations.

La femme est enceinte de 32 semaines.

A l’examen clinique :

- état générale marqué par une asthénie, une pâleur intense, polypnée superficielle l’obligeant a prendre une positon en orthopnée.
- l’auscultation cardiaque trouve :
- tachycardie irrégulière 115 – 135 bat/min,
- un éclat intermédiaire de B1 précédé d’un roulement diastolique rude endo-apexien et B2 pulmonaire fort,
- tous les pouls sont présents et symétrique à l’exception du pouls fémoral gauche qui est totalement abolie.
- TA : 90/60 cmHg,
- Il n’y a pas d’hépatomégalie ni splénomégalie ni reflux hépato jugulaire,
- L’examen pleuro pulmonaire met en évidence des râles crépitants au niveau des 02 bases pulmonaires et montant vers les sommets,
- On note un œdème des membres inférieurs : blancs, moues et gardant le godet, se limitant à la région retro-malleolaires et au niveau des deux pieds,
- Le membre inférieur gauche est froid, et douloureux à la mobilisation.

Un ECG à été pratiqué montrant :
- rythme irrégulier, rapide, 135 bat/min,
- QRS à +120°,
- Aspect R/S en V1 V2 >1 et des ondes S profondes en V3 V4 ;
- Indice de sokolow = 22,
- Dure du GRS : 0.113 ;

Un téléthorax à été fait :
- indice cardiothoracique : 0.48,
- surcharge hilaire bilatérale avec aspect macronodulaire,
- convexité de l’artère moyenne gauche.

Biologie :
- Hb : 8g/l, Hk : 30%,
- Urée sanguine : 0.20 g/l,
- Créat : 12mg/l,
- Vs : 3

Questions :
1) quelle est l’état générale de la patient ?
2) quelle est l’affection causale et son étiologie ? et citez les facteurs qui ont entraînés cette décompensation ?
3) expliquez les signes électriques inscrite sur l’ECG ?
4) que signifie le trouble du langage ayant accompagné la lourdeur des MSG ?
5) C.A.T (conduite à tenir) a court terme, moyen, et long terme ?

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1- l'état générale du patiente .. cette femme enceinte consulte pour une crise d'OAP sur les arguments suivants:
- toux moussante avec gène respiratoire et crachats mousseux,
- palpitations.
-polypnée superficielle l’obligeant a prendre une positon en orthopnée.
- L’examen pleuro pulmonaire met en évidence des râles crépitants au
niveau des 02 bases pulmonaires et montant vers les sommets,

2- l'affection causale est un RM+++ causé par un RAA
le RM sur les arguments surtout auscultatoire et électrique et radiologique (b1 sur l'épisode d'OAP et les palpitations aussi)
le RAA les antécédents d'arthralgies suites aux inf strépto (néanmoins on a pas une preuve!!)
les facteurs qui ont entrainé cette crise .. surtout la grossesse + anémie (haut débit)

3- il s'agit probablement d'une tachyFA (ACFA) = rythme irrégulier++ causé probablement par l'HAG
- un axe à droite et un BBD = qui peut etre intrprété par une HTAP (hypertention artérielle pulmonaire+++) avec une HVD (aussi on a B2 pulmonaire)

4- c un AVC ischémique transitoire (inf à 1h) suite à des palpitations ( qui correspondent à une ACFA) qui génèrent des microthrombus dans la circulation générale d'où l'ischémie cérébral (mais ici rabidement résolu)

5- à court terme.. hospitalisation + postion assise jambe pendante + O2 + réduction de l'ACFA (pas de cordarone= la femme est enceinte) + anticoagulation efficace (HBPM= autorisé pr la femme enceinte) + trt de l'ischémie du mb inf gauche +++++ (avis chir vasculaire [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )
à moyen terme trt pr l'anémie (fer + alimentation) +
à long terme trt de l'infection strepto + trt du RM (discuter la chirurgie)

soussou where are you??

dr sousou on attend la réponse svp [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

................. devant cette crise d'OAP avec une hypotension de 90/60 mmhg , je doit perfuser ou bien faire uriner ( diurétique ) .........et pour le problème de membre inférieure gauche ? ( abolition de pouls ) je pense a une embolie de l'artère fémorale ........... donc l'étiologie doit être embolinogene ( RM +++ ) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] surtout qu'il ya des antécédents de pharyngite ( RAA++ )...

..........DR foued-neuro , je pense aussi qu'on est devant une grossesse a haut risque et l'extraction foetale reste forte probable ..non ?........de toute façon j'attend la bonne réponse.. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

un OAP avec probable ischémie aigue du membre inf G niveau aorto-iliaque avec signe de gravité (neuro et motricité) et épisode d'AIT secondaire à un fibrillation auriculaire



- à court terme prise en charge de l'ischémie aigue de membre inf en urgence (plutot ttt chir car thrombolyse CI pendant la grossesse),puis traitement de l'OAP par diurétique genre Lasilix 60 mg IV avec supplémentation potassique et traitement anticoagulant par HBPM jusqu'à la fin de la grossesse (CI aux HNF et AVK sinon warfarine autorisée au 3ème trimestre,pour les puristes) avec surveillance des plaquettes 2 fois par semaine et TCA une fois par semaine pour cible entre 2 et 3
bilan sanguin Gpe Rh,RAI (injection de gammaglobulines anti D si rhésus - dans les 72heures suivant une situation à risque)

- ne pas oublier traitement de l'acfa : ralentissement et tout le bordel
envisager bilan étiologique de l'acfa (T4,TSH,iono sang) et TDM cérébral pour l'épisode d'AIT,ETT

bilan étiologique de l'ischémie aigue de membre avec notament vu le terrain recherche d'un SAPL (TCA,TPHA-VDRL,Ac anti nucléaire,anti Sm,Anti SSA et anti nucléosome)

- Rechercher une étiologie à ses douleurs articulaires : bilan radiologique,immuno (FR,Anti CCP,VS)

- enfin à long terme prévoir contraception en post partum en évitant oestroprogestatif (préferer préservatif ou micro progestatifs),traitement antiagrégant au long cours ( Plavix 75mg/j)

les ATCD de RAA ca nous oriente vers le RM (90% des etio), la grossesse est une circonstance favorisante la decompensation (Augmentation du Qc), il y'a aussi ce thrombus suite a l'ACFA et la grossesse complique tous !