Pour la plupart d’entre nous c’est une évidence, acquise depuis
la fin du 19ème siècle : le traitement standard –le seul
acceptable- de l’appendicite aiguë, c’est l’appendicectomie. Force
est pourtant de convenir qu’en tant d’années les certitudes ont
évolué, ébranlées par les progrès de l’imagerie médicale et une
approche pathogénique invalidant la théorie d’une évolution
inéluctable vers des complications associant perforation et
péritonite généralisée. Plusieurs études, avec des résultats
convergents, ont récemment suggéré que, parfois, les antibiotiques
pourraient remplacer le scalpel du chirurgien. On les a critiquées,
on a souligné tous les biais qu’elles contenaient ; malgré tout,
l’hypothèse prenait toujours un peu plus de corps. Alors, remplacer
le bistouri par des médicaments, est ce raisonnable, est ce
possible, est ce souhaitable ?
Pour répondre à ces questions, et accessoirement valider les
données d’une étude préliminaire, J Hansson et coll., du
département de chirurgie de l’hôpital universitaire de Sahlgrenska
(Suède), ont proposé à leurs patients hospitalisés pour appendicite
aiguë entre mai 2009 et février 2010 de les traiter par une
association pipéracilline/ tazobactam, puis, après la sortie, par
ciprofloxacine/ métronidazole per os pendant 9 jours. Un succès
était enregistré quand le malade guérissait sans recours au
chirurgien après un an. Un total de 558 patients ont été inclus,
dont 442 ont reçu des antibiotiques en première intention ; parmi
eux, 23 % (n=100) ont dû être opérés dans les jours suivants, et 11
% des autres durant l’année de suivi. Le traitement antibiotique
n’a pas de entraîné de complications notables particulières.
Alors, faut-il définitivement remplacer le scalpel par les
antibiotiques ? Ce que l’on constate, en pratique, c’est que
certains patients –les plus graves- devront continuer de bénéficier
d’un passage au bloc mais que, pour les autres, plus de 80 %
guériront grâce aux seuls anti infectieux. Les récurrences restent
possibles, et en conduiront certains au bloc à leur tour, mais sans
risque de complications additionnelles particulières. Comme le
commentent les auteurs, « un traitement antibiotique peut être
proposé en première intention à une majorité des patients souffrant
d’appendicite aiguë sans autre inconvénient qu’un risque
inconnu de rechute à long terme… ». Le scalpel, c’est sûr, ne
devrait plus être automatique dans l’appendicite aiguë. Et les
antibiotiques ?
Dr Jack Breuil
Hansson J et coll. : Antibiotics as first-line therapy for acute
appendicitis : evidence for a change in clinical practice. World J Surg.
2012; 36: 2028-36.
JIM
la fin du 19ème siècle : le traitement standard –le seul
acceptable- de l’appendicite aiguë, c’est l’appendicectomie. Force
est pourtant de convenir qu’en tant d’années les certitudes ont
évolué, ébranlées par les progrès de l’imagerie médicale et une
approche pathogénique invalidant la théorie d’une évolution
inéluctable vers des complications associant perforation et
péritonite généralisée. Plusieurs études, avec des résultats
convergents, ont récemment suggéré que, parfois, les antibiotiques
pourraient remplacer le scalpel du chirurgien. On les a critiquées,
on a souligné tous les biais qu’elles contenaient ; malgré tout,
l’hypothèse prenait toujours un peu plus de corps. Alors, remplacer
le bistouri par des médicaments, est ce raisonnable, est ce
possible, est ce souhaitable ?
Pour répondre à ces questions, et accessoirement valider les
données d’une étude préliminaire, J Hansson et coll., du
département de chirurgie de l’hôpital universitaire de Sahlgrenska
(Suède), ont proposé à leurs patients hospitalisés pour appendicite
aiguë entre mai 2009 et février 2010 de les traiter par une
association pipéracilline/ tazobactam, puis, après la sortie, par
ciprofloxacine/ métronidazole per os pendant 9 jours. Un succès
était enregistré quand le malade guérissait sans recours au
chirurgien après un an. Un total de 558 patients ont été inclus,
dont 442 ont reçu des antibiotiques en première intention ; parmi
eux, 23 % (n=100) ont dû être opérés dans les jours suivants, et 11
% des autres durant l’année de suivi. Le traitement antibiotique
n’a pas de entraîné de complications notables particulières.
Alors, faut-il définitivement remplacer le scalpel par les
antibiotiques ? Ce que l’on constate, en pratique, c’est que
certains patients –les plus graves- devront continuer de bénéficier
d’un passage au bloc mais que, pour les autres, plus de 80 %
guériront grâce aux seuls anti infectieux. Les récurrences restent
possibles, et en conduiront certains au bloc à leur tour, mais sans
risque de complications additionnelles particulières. Comme le
commentent les auteurs, « un traitement antibiotique peut être
proposé en première intention à une majorité des patients souffrant
d’appendicite aiguë sans autre inconvénient qu’un risque
inconnu de rechute à long terme… ». Le scalpel, c’est sûr, ne
devrait plus être automatique dans l’appendicite aiguë. Et les
antibiotiques ?
Dr Jack Breuil
Hansson J et coll. : Antibiotics as first-line therapy for acute
appendicitis : evidence for a change in clinical practice. World J Surg.
2012; 36: 2028-36.
JIM
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