Cancer du col utérin au stade précoce : hystérectomie radica

Le traitement du cancer du col de l’utérus dépend du stade d’évolution de la maladie, de la taille de la tumeur, de l’âge de la patiente, de son état de santé général et de son désir de conserver sa fertilité. Dans les cancers de stade précoce et en cas de tumeur de petite taille sans envahissement ganglionnaire, la prise en charge peut être chirurgicale ou reposer sur la radiothérapie ou encore sur l’association des deux. Mais quelle est l’attitude la plus efficace en terme de survie ?
Une étude a comparé la survie de femmes atteintes d’un cancer du col utérin au stade précoce (IBI-IIA) et traitées par une radiothérapie de première intention ou par hystérectomie radicale à partir des données du programme SEER (Surveillance Epidemiology and End Results). Au total 4 885 patientes avec un cancer du col utérin stade IBI-IIA et traitées entre 1985 et 2005 soit par radiothérapie (n = 873 ; 17,9 %) soit par hystérectomie radicale (n = 4 012 ; 82 % ) ont été identifiées et incluses dans cette étude. Les patientes ayant bénéficié de la chirurgie étaient plus jeunes (70,7 % avaient moins de 50 ans) par rapport à celles traitées par radiothérapie (dont 53,5 % avaient moins de 50 ans) (p < 0,0001). La prise en charge chirurgicale avait concerné 89,7 % tumeurs de taille inférieure à 4 cm et 94 % des tumeurs stade IB1 contre 61,9 % des tumeurs > 4 cm et 65,3 % des tumeurs stade IB2 et IIA. Les femmes pour lesquelles le diagnostic avait été posé après 1993 avaient plus souvent été traitées par hystérectomie radicale.
L’analyse multivariée a mis en évidence une réduction de la mortalité de 59 % (HR, 0,41 ; IC 95 % : 0,36-0,72) en association avec la réalisation d’une hystérectomie radicale. En fonction de la taille de la tumeur, on constate que l’hystérectomie est associée à une réduction du taux de mortalité de 62 % (HR, 0,38 ; IC 95 % : 0,30–0,48) en cas de tumeur < 4 cm et de 49 % (HR, 0,51 ; IC 95 % : 0.36–0.72) en cas de tumeur mesurant entre 4 et 6 cm. Enfin, les survies étaient similaires pour les tumeurs de plus de 6 cm quel que soit le traitement.

Ces résultats montrent que l’hystérectomie améliore la survie des femmes présentant un cancer du col utérin de taille inférieure à 6 cm. Cette étude représente la plus large étude ayant comparé la chirurgie radicale avec la radiothérapie dans le traitement des cancers du col stade IB1-IIA. Une hystérectomie radicale est donc à recommander pour les patientes présentant des tumeurs inférieures à 6 cm. D’autres larges études prospectives devraient valider ces résultats, lesquels pourraient avoir un impact positif surtout dans les pays les plus pauvres où la maladie est plus prévalente et les ressources pour la radiothérapie plus limitées.

Dr Viola Polena
Bansal N et coll. : Primary therapy for early-stage cervical cancer: radical hysterectomy vs radiation. Am J Obstet Gynecol. 2009 Nov;201(5):485.e1-9

merci mirage je voudrai bien ajouter un petit rappel
le cancer du col c'est une tumeur maligne developpé au niveau de l'éxocol;plus rarement au niveau de l'endocol . en fait il occupe la 2ème place aprés le cancer du sein;dans les pays développés;cependant dans les pays sous developpés il reste le 1er cancer gynécologique et pourtant c'est le cancer dépistable par excellence car il survient dans une population à risque (bas niveau socio economique;eapport sexuels répétés;femme mariée avant 17 ans;accouchement avant 20 ans;partenaires multiples;grande multipare;infections génitales répétitives:HSV.HPV... );il est précédé plusieurs années par des lésions précancéreuses et il touche un organe accéssible.
1-Cancer du col invasif:
c'est le cancer qui n'a pas fait l'objet d'un dépistage.
-circonstances de découverte:
.hemorragie de contact:généralement peu abondantes;déclanchées par les rapport et la toilette.(ce caractère provoqué est évocateur du cancer du col).
.métrorragies postménopausiques
.leucorrhées;sureuses;sérosanglantes...
-classification de la FIGO: -STADE 0:carcinome in situ (CIS)
-STADE 1:cancer invasif:
-1a:infraclinique
-1b:clinique
-STADE 2: -2 proximal:1/3sup du vagin ou 1/3int des paramètre.
-2 distalextension au:2/3 sup du vagin ou au 2/3 int des paramètre
-STADE 3:extension à tous le vagin ou à tous les paramètres
-STADE 4:atteinte du réctum ou de la vessie.
traitement:
A-Moyens: a-chirurgie: .colpohysterectomie élargie type Werteim.
.lymphadenectomie.
.extentération (pelvectomie):anterieure (vessie+utérus);posterieure (réctum+utérus) ou tôtale.
b-physiothérapie: .radiumthérapie = curithérapie (sonde endoutérine + ATB).
.télécobaltothérapie:
.chimiothérapie:réservée aux formes trop avancées;récidivantes et métastatique.
B-indication: -stade 1 et 2 proximal:curithérapie avec 6 semaines plus tard colpohysterectomie élargie avec lymphadenectomie (CHEL) et si lésions ganglionnaires ou résiduelles on ajoute une télécobaltothérapie.
-stade 2 distal et 3:radiothérapie et/ou curithérapie + chirurgie pallitive.
-stade 4:exenteration à condition que la femme soit oppérabl sinon chimiothérapie.
REMARQUE:-le cancer du col s'infecte rapidement d'ou l'interet d'une antibiothérapie avant la stadification.
-chez la femme jeune avec une tumeur inferieure à 2cm on pratique une chirurgie 1ère dans laquelle on éloigne les ovaires du champ de l'irradiation.
-résultats:
la survie à 5 ans est de:80%-------stade 1
55%-------stade 2
25%-------stade 3
5 à 10%---stade 4

2_cancer in situ (CIS):
.survient à 35 à 40 ans;aprés une période de dysplasie de 25 à 30 ans
.absence de symptomes évocateurs et donc dgc au cour d'un examen systématique.
-C.A.T:
-femme jeune:connisation du col
-femme âgée:soit connisation soit hysterectomie tôtale simple
-résultat:100% de guérison en enlevant la totalité de la lésion (connisation in sano).
-INTERET:de dépistage précoce.

j'adore cette méthode du travail !


La prévention du cancer du col repose sur le traitement des dysplasies :
- Dysplasies légères : CIN I
- Dysplasies modérées : CIN II
- Dysplasies sévères et EOA in situ : CIN III

0.3 % des femmes en activité génitale sont porteuses de dysplasies.

L'épidémiologie a été transformée par la découverte des " Papillomas Virus " (HPV) ou virus du papillome humain : infection fréquemment associée à l'existence d'un cancer du col utérin.
Le diagnostic est porté avec une fiabilité à 95 % par le trépied suivant :
- Frottis
- Colposcopie
- Biopsies

Le résultat de ce trépied permettra de distinguer 2 catégories :
- Condylome et CIN I et II
- Dysplasies sévères et EOA in situ : CIN III

Diagnostic

Le frottis

� Dépistage de masse et geste simple.
� Pratiqué en dehors des règles, d'une injection vaginale, de la pose d'un ovule ou d'un rapport sexuel.
� Périodicité : tous les 2 ou 3 ans jusqu'à la fin de la ménopause, mais à maintenir selon le même rythme si traitement substitutif de la ménopause.

Technique : Autrefois le prélèvement était étalé sur une lamelle de verre. Actuellement l'utilisation d'une minuscule brosse autour du col permet la mise en suspension des cellules recueillies dans un liquide. Cette seconde technique évite les mauvaises préparations du frottis, qui, auparavant étaient fréquentes.

Fiabilité : Les faux négatifs seraient dans la littérature de 6 à 15%. Ces " anomalies " révélées lors du frottis dégénéreraient en cancer 1 fois sur 4 (1). Le Docteur Vassilakos, Directeur du laboratoire de cytopathologie de Genève estime qu'avec l'ancienne technique du frottis, 18% des femmes étaient reconvoquées pour examens complémentaires alors que le test liquide ne sélectionne que 7% de femmes à reconvoquer.


NB : Papilloma Virus
- Lien étroit avec le cancer du col.
- + de 80 types de Papillomas Virus ou HPV sont répertoriés à ce jour.
- Risque d'infection à HPV si partenaires sexuels multiples.
- Infection régressant spontanément en général, parfois provoque des anomalies cellulaires au niveau de la muqueuse du col utérin.
- HPV le plus agressif : le HPV 16
- L'HPV est une maladie sexuellement transmissible (MST) avec un pic de fréquence à 20-24 ans puis qui chute progressivement jusqu'à l'âge de 40-45 ans.
- La plupart des infections à HPV disparaissent sans complication.
- De nombreux tests HPV tentent de détecter les types de 'Papillomas Virus " potentiellement cancérigènes. Dans 'Health Technology Assesment " 1999, vol. 3 : n°14, les auteurs font une revue de la littérature sur les fonctions possibles du test HPV dans le bilan des lésions cervicales.

L'objectif de ce travail est de :
1. Evaluer le rôle du test HPV
- A utiliser dans le bilan soit seul, soit en plus de la cytologie
- Pour améliorer la conduite à tenir chez les femmes avec des anomalies de bas grade cytologique.
- Pour améliorer le suivi après le traitement de lésions invasives précoces ou préinivasives.
2. Faire une revue des tests HPV existants.
3. Déterminer quelle recherche dans le futur est nécessaire pour obtenir des réponses meilleures au sujet de l'utilisation de ces tests.
Selon les auteurs, il existerait un consensus pour les méthodes suivantes :
- Le MYO 9/11
- Le GP5+/6
- Un système de seconde génération : HC - 2.
Ces 3 méthodes ont toutes une sensibilté absolue pour détecter les virus oncogênes.
Avec ces tests modernes, plus de 95% de tous les cancers du col sont HPV positifs et 75 à 95% des CIN de haut grade sont HPV positifs.
Dans les études comparatives, le test HPV a une meilleure sensibilité pour les CIN II CIN III que la cytologie.
En conclusion, les tests HPV sont plus sensibles que la cytologie pour les hauts grades CIN mais ont une spécificité inférieure particulièrement chez les jeunes femmes. Le test HPV ne peut pas être réalisé en pratique courante. Ceci suggère qu'il doit être reservé à certaines situations telles que les lésions " border lines " ou chez les femmes âgées.
La colposcopie et la biopsie

- Systématiquement réalisée pour tout frottis anormal ou sur une lésion inflammatoire péri orificielle (Schiller négatif).
- Toute zone anormale est biopsiée.
- En cas de zone de jonction non repérée, intérêt de la microscopie qui repérera plus facilement les zones suspectes (canal endocervical +++). - Seule l'histologie confirme le diagnostic.
Traitement
- Des condylomes et CIN I et II
Condylomes

- Condylomes et dysplasies sont souvent associés.
- Intérêt du typage du virus.
- Traitement par applications locales ou plus fréquemment par électrocoagulation ou cryothérapie ou vaporisation laser.
Displasies CIN I et CIN II
Bien qu'un certain pourcentage de dysplasies régressent spontanément, il apparaît souhaitable pour les dysplasies légères de réaliser un traitement par cryothérapie ou vaporisation au laser (voir surveillance dans certains cas ?) et pour les dysplasies modérées, la même thérapeutique est réalisée mais elle est systématique. Cependant, lorsqu'il existe un doute endocervical et que le diagnostic par microcolposcopie n'est pas obtenu, tout le monde s'accorde à préférer dans ce cas une conisation minime.
CIN III et EOA in situ

Ces lésions vont évoluer de façon naturelle et aboutir au carcinome invasif. La majorité des écoles pose l'indication d'une conisation ou d'une amputation intravaginale du col ou d'une exerèse à l'anse diathermique. Les techniques chirurgicales ont l'avantage de permettre une analyse histologique complète afin non seulement de confirmer les lésions mais d'être certain que l'ablation de ces lésions est totale.
La vaporisation au laser ne permet pas d'examen histologique puisque l'ensemble de la région traitée est détruite. Dans ce cas une extension méconnue endocervicale peut être laissée en place.

]b]La lutte contre le cancer du col utérin
passent par:[/b]:

1-Lutter contre les MST;


2- L’hygiène individuelle et l’asepsie dans
les centres de soins, les maternités, les
consultations de gynécologie obstétrique;


3- Favoriser les programmes

Merci

merci bien