Polyarthrite fébrile chez une femme jeune 32 ans

1) Quels diagnostics évoquez-vous ? Lequel vous semble étre l e plus probable ? Justifiez. (20)
• Diagnostics évoqués
- connectivite :....................................................................................................................................1
. l upus érythémateux aigu disséminé
(LEAD)......................................................................................2
. syndrome de Gougerot-Sjégren . .....................................................................................................1
- rhumatisme inflammatoire : ................................................................................................................1
. polyarthrite rhumatoïde ...................................................................................................................1
. rhumatisme psoriasique...................................................................................................................1
. polyarthrite septique ou virale ..........................................................................................................1
. polyarthrite microcristalline ............................................................................................................NC
• Diagnostic le plus probable : LEAD . ....................................................................................................2
• Arguments
-terrain :.._.......................................................................................................................................NC
. femme jeune ..................................................................................................................................1
-antécédents : ................................................................................................................................NC
. photosensibilité..............................................................................................................................1
. syndrome de Raynaud, fausse couche spontanée........................................................................„..1
-clinique : acropolyarthrite, altération de l'état général, fièvre.................................................................2
- biologie : syndrome inflammatoire, l eucopénie, anémie..................................................................„...2
. anticoagulants circulants probables (TCA allongé)......................................................................,.,..„1
- radiographies : absence de destruction articulaire ..........................................................................,....2
2) G1uel autre prélèvement devez-vous réaliser rapidement ? (10)
• Ponction de liquide articulaire du genou gauche .....................................................................„..„,.....5
• Analyse cytobactériologique, anatomopathologique avec recherche de microcristaux (oubli - 0)............5
3) Complétez le bilan paraclinique. (20)
• Bilan infectieux : ................................................................................................................................1
- hémocultures, ECBU ........................................................................................................................2
-sérologies hépatites virales B et C, VIH, parvovirus B19................................................................,......2
• Bilan immunologique : .......................................................................................................................1
-anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-ADN natif, facteur rhumatoïde, complément sérique,
anticorps anti-Sm, anticorps anti-SSA, recherche d'anticorps anti-cardiolipines (et dosage des
anti-(32 GP1) . .......................................................................................................................................7
• Radiographie du thorax de face et de profil.....................................................,.......,..,..„.....„„„„........2
• Échographie cardiaque......................................................................................................................2
• Complément du bilan biologique : CRP, EPP, bilan hépato-cellulaire ................................................,...3
4) Quelles manifestations cutanées devez-vous rechercher dans l'hypothèse où le diagnostic
i nitial se verrait confirmé par votre bilan ? (10)
• Éruption du visage en ailes de papillon, éruption malaire, alopécie........................................................3
• Lupus discoïde .................................................................................................................................3
• Aphtes, ulcérations buccales et génitales ..........................................................,..............„.„.....„,.„„2
• Erythème papulo-squameux des doigts..............................................................................................1
• Purpura thrombopénique................................................................................................................NC
• Vascularite cutanée : li vedo, pétéchies, nodules sous-cutanés, macules de la pulpe des doigts et de la
paume des mains ..............................................................................................................................1
5) Quelles solutions thérapeutiques pouvez-vous proposer à la patiente ? (20)
• Hospitalisation le temps d'initier le traitement .......................................................................................2
• Repos au lit .......................................................................................................................................2
• En l'absence d'atteinte viscérale
-AINS ou aspirine en 1
re
i ntention (hors contre-indication, oubli = 0) ......................................................4
-corticoïdes à petites doses (10 mg/j) en cas d'échec durant une courte période jusqu'à la fin de la
poussée ..........................................................................................................................................4
-arrêt de la pilule remplacée par une pilule microprogestative ................................................................4
• En cas de poussée très importante on peut initier la corticothérapie avec des bolus 3 jours de suite .......3
• Prévention des complications de décubitus ........................................................................................1
• Les immunosuppresseurs sont réservés aux atteintes rénales ou pulmonaires...................................NC
• Surveillance (oubli = 0).
6) Ruelles sont les complications de la maladie qui peuvent assombrir le pronostic ? (20)
• Atteinte rénale (glomérulonéphrite proliférative diffuse, mésangiale, extramembraneuse, segmentaire ou
focale) pouvant entraîner insuffisance rénale sévère, syndrome néphrotique (dialyse souvent
nécessaire) .......................................................................................................................................6
• Atteinte neurologique ( méningo-encéphalites, crises comitiales, neuropathies périphériques, AVC dans
l e cadre du syndrome des anti-cardiolipines, manifestations psychiatriques) .........................................5
• Péricardite ........................................................................................................................................2
• Atteintes pulmonaires : pleurésie, fibroses interstitielles, hémorragies i ntra-alvéolaires, embolie
pulmonaire dans le cadre des anti-cardiolipines . ..................................................................................4
• Infections..........................................................................................................................................2
• Complications iatrogènes : (ostéoporose cortisonique, rétinopathie au Plaquenil®, ulcères gastro-duodénaux aux AINS...).....................................................................................................................1