Hypothermie contrôlée du nouveau-né à terme après asphyxie périnatale

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]doi:10.1016/j.arcped.2009.10.030 | How to Cite or Link Using DOI Copyright 2010 Published by Elsevier Masson SAS

1. Introduction

L’encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) du nouveau-né à terme secondaire à une asphyxie périnatale est une cause importante de décès (23 % des 4 millions de décès néonatals annuels) et de séquelles neurodéveloppementales (20 % des cas d’infirmité motrice cérébrale [IMC] de l’enfant à terme)
elle survient chez 2 nouveau-nés pour 1000 naissances vivantes. Des études animales puis humaines ont montré qu’une réduction de la température centrale de 3 à 4 °C pouvait améliorer le devenir de ces nouveau-nés en exerçant un effet neuroprotecteur. L’objectif de l’hypothermie contrôlée est d’améliorer le devenir à long terme des nouveau-nés ayant une EAI périnatale.



2. L’encéphalopathie anoxo-ischémique néonatale et rôle de l’hypothermie


2.1. Physiopathologie



L’asphyxie néonatale sévère entraîne une carence énergétique cérébrale d’évolution triphasique. Pendant la phase hypoxique initiale, surviennent une nécrose neuronale, une acidose lactique cérébrale (secondaire à l’arrêt du métabolisme oxydatif) et une altération du transport ionique membranaire .La réoxygénation cérébrale obtenue après la réanimation permet de rétablir le métabolisme énergétique oxydatif (reperfusion). Une troisième phase de déficit énergétique retardé – survenant 6 à 24 h après la naissance – est caractérisée par une dysfonction mitochondriale avec baisse importante des phosphates cérébraux à haute énergie (ATP, phosphocréatine). Cette carence énergétique est associée à une augmentation des neurotransmetteurs neuroexcitateurs (glutamate), une augmentation des radicaux libres dérivés de l’oxygène et du monoxyde d’azote (NO) et une augmentation de médiateurs de l’inflammation. Tous ces facteurs entraînent une apoptose et une nécrose neuronale et gliale. Chez les nouveau-nés, la sévérité de cette troisième phase est corrélée à la survie et au devenir neurodéveloppemental à 1 an et à 4 ans .

L’objectif de l’hypothermie est de réduire la sévérité de cette troisième phase d’apoptose neuronale peu après une naissance compliquée d’anoxo-ischémie, préservait le métabolisme cérébral énergétique : maintien des phosphates à haute énergie, diminution de l’excrétion du glutamate, diminution de la production de radicaux libres dérivés de l’oxygène et du NO. Elle inhibe ainsi la cascade apoptotique. Enfin, l’hypothermie réduit la sévérité et l’étendue des lésions neuropathologiques corticales, thalamiques et hippocampiques observées après une hypoxo-ischémie périnatale .
2.2. Études cliniques


2.2.1. Chez l’adulte



Chez l’adulte, l’hypothermie contrôlée est actuellement recommandée lors de la réanimation post-arrêt cardiaque, car elle améliore le devenir neurologique à court terme

2.2.2. Chez le nouveau-né

Quatre études randomisées contrôlées multicentriques ont montré un effet bénéfique de l’hypothermie contrôlée (33,5–34 °C) sur la survie et le devenir neurologique à 12–22 mois pour les nouveau-nés ayant souffert d’une anoxo-ischémie périnatale. Le nombre nécessaire de patients à traiter pour avoir un bénéfice chez un nouveau-né mis en hypothermie était de 6. . Deux techniques d’hypothermie ont été étudiées : l’hypothermie corporelle totale (33,5 °C) et l’hypothermie cérébrale sélective avec hypothermie systémique modérée (34–35 °C). Les deux techniques ont démontré un effet bénéfique de l’hypothermie, principalement chez ceux qui avaient une encéphalopathie initiale modérée.
3. Critères d’inclusion en hypothermie


Tous les critères (A, B, C, D, E, F) sont nécessaires :

A. naissance dans un contexte d’asphyxie périnatale ;


B. AG ≥ 36 SA ;

C. PN > 1800 g ;

D. âge post-natal ≤ H6 ;

E. état à la naissance : au moins 1 des critères suivants :

• acidose métabolique majeure à la naissance : PH ≤ 7 ou base déficit ≥ 16 mmol/l ou lactates ≥ 11 mmol/l au cours de la première heure de vie (cordon, capillaire, veineux, artériel),


• OU en l’absence de documentation biologique de l’acidose métabolique :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Apgar ≤ 5 à 10 min de vie,


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] OU nécessité d’une réanimation ventilatoire à la naissance (intubation ou ventilation au masque), poursuivie à 10 min de vie ;

F. signes d’EAI : chaque fois que possible, un EEG d’amplitude (aEEG ou CFM) ou un EEG 8 dérivations sera réalisé afin d’augmenter la spécificité des signes neurologiques d’EAI, surtout en cas d’examen neurologique « limite », ou si l’enfant a été sédaté avant évaluation :

• si un aEEG ou un EEG peut être réalisé et interprété avant le début de l’hypothermie, la présence des signes cliniques neurologiques suivants et d’anomalies à l’EEG sont nécessaires :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] signes cliniques :

– altération de la conscience (léthargie, stupeur, coma),


– ET un item parmi les 6 répertoriés dans la

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] anomalies recherchées à l’aEEG ou à l’ EEG (étude TOBY) :


– aEEG : tracé de fond modérément altéré (limite supérieure du voltage > 10 μV, limite inférieure du voltage < 5 μV) ; activité très déprimée (limite supérieure du voltage < 10 μV) ; crises convulsives avec tracé de fond normal ; activité critique permanente ;


– EEG 8 dérivations : tracé péjoratif (tracé inactif, paroxystique, ou pauvre enrichi en ondes thêta) ; tracé intermédiaire (tracé discontinu) ; activité critique ;

• en l’absence d’aEEG ou d’EEG interprétés avant début de l’hypothermie (étude NICHD) : critères cliniques :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] altération de la conscience (léthargie, stupeur, coma),


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ET deux items parmi les 6 répertoriés

4. Prise en charge initiale en salle de naissance


Décision de transfert immédiat de tous les enfants encore intubés et ventilés à M10 (ne pas extuber)La ventilation spontanée n’est pas une contre-indication à la mise en hypothermie.
En l’absence ou en attente du transfert, le monitorage et la surveillance de ces nouveau-nés comprendront :

• cardiorespiratoire :



[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] monitorage hémodynamique : FC, TRC, PA si possible (avec matériel adapté),

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] monitorage continu de la saturation préductale (main droite),

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pas d’oxygène si SaO₂ > 90 % ,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] si possible, récupérer un gaz du sang au cordon et/ou mesure de l’acide lactique en capillaire,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] si intubation et ventilation : éviter l’hyperventilation en raison des dangers de l’hypocapnie (éviter des pressions inspiratoires et une fréquence respiratoire trop élevées, éviter l’expansion thoracique excessive) ;


• thermique :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] mettre une sonde thermique cutanée,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] éviter toute hyperthermie et garder une température cutanée entre 35 et 36 °C ;


• métabolique :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] glycémie capillaire entre M30 et H1,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] corriger sans attendre une hypoglycémie ;


• neurologique :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] première évaluation à la naissance

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] réévaluation entre H1 et H2,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] éviter les stimulations nociceptives et veiller au confort de l’enfant (perfusion après dextrose, eviter toute lumière excessive…) ;


• thérapeutiques à éviter :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] éviter toute administration systématique de médicament, en particulier :


– pas d’anticonvulsivant systématique,

– pas d’antibiotique systématique.
NB : envoyer le placenta en anatomopathologie ; récupérer le rythme cardiaque fœtal.
5. Transport


La température cutanée pendant le transport devra être maintenue entre 35 et 36 °C. Une hypothermie passive ou active ne pourra être débutée qu’en présence d’un monitorage précis et continu de la température centrale (rectale ou œsophagienne) :

• le monitorage continu de la SpO₂ et des PO₂/PCO₂ transcutanées visera à éviter toute hyperoxie et hypocapnie ;


• le confort (limitation des secousses, du bruit et des vibrations) et le calme de l’enfant seront recherchés ;

• une analgésie par une solution sucrée sera si besoin utilisée ;

• les informations données aux parents avant le transport seront très prudentes.
6. Prise en charge à l’arrivée dans le service réalisant l’hypothermie


Elle comporte :

• un traitement prioritaire d’une détresse vitale surajoutée ;


• une vérification des critères d’inclusion et examen neurologique ;

• une vérification de l’absence de contre-indications :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] anomalie congénitale majeure ou tout syndrome incluant une dysgénésie cérébrale,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] diagnostic anténatal de pathologie métabolique ou neurologique,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] chirurgie nécessaire pendant les 3 premiers jours de vie,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] collapsus non contrôlé,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] syndrome hémorragique non contrôlé.
NB : la ventilation spontanée n’est pas une contre-indication à la mise en hypothermie ;

• l’information des parents dès que possible.

7. Mise en hypothermie


L’objectif est de maintenir une température centrale entre 33,5 et 34 °C pendant 72 h.
L’hypothermie doit débuter le plus tôt possible avant H6. Avant inclusion, toute hyperthermie supérieure à 37 °C doit être évitée :

• mesure de la température :



[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] monitorage continu par sonde rectale ou œsophagienne,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] la sonde rectale doit être insérée 2 à 3 cm dans le rectum et sécurisée sur la cuisse,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] la position de la sonde thermique doit être vérifiée régulièrement ;


• refroidissement avec matelas : principes ;


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] éteindre la table chauffante,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] en mode manuel, réglage initial du matelas à 33 °C puis ajuster selon température du bébé (limites habituelles : 32–36 °C),

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] prudence à l’induction quand la température du nouveau-né franchit 34 °C (risque de chute rapide en dessous de 32 °C),

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ne pas refroidir le nouveau-né avec de la glace ou de l’eau froide provenant du réfrigérateur,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] régler les alarmes de température entre 33 et 34,5 °C ;


• réchauffement très progressif à H72 du début de l’hypothermie :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] risques d’hypotension et de convulsions si le réchauffement est trop rapide,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] viser +0,5 °C/h maximum, soit au minimum sur 6 h,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] faire des paliers en cas de réchauffement trop rapide,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] attention à l’hyperthermie en fin de réchauffement et dans les jours qui suivent,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] l’objectif est d’atteindre une température cutanée stable entre 36 et 36,5 °C ;


• effets secondaires de l’hypothermie :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] aucun effet secondaire majeur n’a été rapporté dans les études cliniques. Seuls des effets secondaires mineurs sans conséquence à long terme ont été rapportés :


– hémodynamique : bradycardie < 100/min. Pas de dysfonction myocardique, ni de trouble du rythme liés à l’hypothermie,

– hématologique : thrombopénie et baisse du TP,

– métabolique : hypokaliémie modérée,

– respiratoire : augmentation des besoins en oxygène, HTAP,

– cutané : escarres, hypodermites.
8. Gestion d’un nouveau-né en hypothermie



• conditionnement :



[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pose d’une voie veineuse centrale,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pose d’une sonde thermique rectale ou œsophagienne,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] monitorages cardiorespiratoire et thermique continus,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] matelas gel (points d’appui et risques d’escarres) ;


• apports hydroélectrolytiques :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] restriction hydrique, à adapter à la diurèse et à la fonction rénale, souvent altérée,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pas de NaCl, pas de KCl à j0,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] surveillance glycémique rapprochée (risques d’hypo/hyperglycémie) ;


• prise en charge ventilatoire :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] l’hypothermie peut entraîner une HTAP nécessitant parfois du NO,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] les gaz doivent être humidifiés et réchauffés normalement,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] attention aux sécrétions trachéales souvent plus épaisses en hypothermie,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] éviter l’hyperoxie si oxygénothérapie,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] la capnie mesurée à 37 °C surestime la capnie prélevée à 34 °C d’environ 4 % par degré centigrade de température : si l’analyseur des GDS ne corrige pas les valeurs des gaz en fonction de la température du patient, accepter des valeurs normales de capnie plus élevées, entre 41 et 51 mmHg Éviter l’alcalose respiratoire . Le pH et la PaO₂ sont peu modifiés par l’hypothermie ;


• prise en charge hémodynamique :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] une diminution de la fréquence cardiaque est constante en hypothermie,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] un bas débit systémique avec hypotension artérielle peut nécessiter une évaluation hémodynamique échographique et doit être pris en charge selon le protocole du service ;


• limiter le stress du nouveau-né, sédation-analgésie :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] limiter les stimulations nociceptives, les nuisances sonores et la lumière vive,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] analgésie systématique par morphiniques,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] attention au risque de toxicité liée à l’accumulation de la morphine en cas d’insuffisance rénale,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] sédation supplémentaire si nécessaire, selon le protocole du service,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] prudence chez les enfants non ventilés ;


• convulsions confirmées à l’EEG :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] la prise en charge est celle des convulsions néonatales en dehors du contexte d’hypothermie et doit suivre le protocole du service,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] réévaluer la clinique et l’EEG toutes les 4 à 6 h avant de rajouter une dose ou un autre médicament,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] penser à surveiller les dosages de médicaments (barbitémie, phénytoinémie), car l’hypothermie modifie le métabolisme de certains médicaments ;


• infections :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] l’hypothermie n’augmente pas le risque infectieux. Le risque infectieux est géré selon le protocole habituel du service, en évitant autant que possible les antibiotiques néphrotoxiques (aminosides) ou hépatotoxiques ;


• alimentation :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] repos digestif ou alimentation prudente en maintien des fonctions digestives.
9. Monitorage et investigations



• monitorage :



[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] continu : fréquence cardiaque, SaO₂, fréquence respiratoire, température centrale,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] toutes les 3 à 6 h : pression artérielle, diurèse, température cutanée, score de douleur, état cutané des points d’appui, conscience, mouvements anormaux, glycémie capillaire ;


• investigations :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] dosages sanguins : hémogramme, GDS, lactates, hémostase, bilan hépatique (transaminases), créatinine, ionogramme sanguin jusqu’à normalisation. Dosages médicamenteux si nécessaires,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] EEG : avant H12 si possible et entre H12 et H24. Enregistrement EEG continu si possible sinon réalisé une fois par jour jusqu’à la remise en normothermie, puis selon l’évolution. À surveiller jusqu’à normalisation,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] CFM (aEEG) : le plus tôt possible, suivi d’un monitorage continu. Lecture simple par le médecin de garde (tracé de fond et convulsions). À réinterpréter secondairement par un spécialiste,

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] IRM cérébrale systématique : si possible dès j3–j5 avec séquences de diffusion. Dans tous les cas, il reste indispensable de réaliser une IRM vers j10 (IRM de référence),

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] évaluation clinique : quotidienne, vers j7–j10 et à la sortie ;


• suivi :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] prévoir un suivi spécialisé prolongé à la sortie dans le cadre du réseau (CAMSP, neurologue…) quels que soient les résultats des investigations paracliniques.
10. Autres considérations


Les points suivants sont aussi à considerer :

• tenue impeccable du dossier médical (contexte médicolégal fréquent) ;


• examens médical et neurologique notés dans le dossier ;

• registre de suivi des patients ;

• donner une information aux parents.

Bonjour docteur, je suis la mere d'un petit garcon né avec une asphyxie périnatale, score d'apgar de 2 pius 5 aprés 10 minutes, mon fils présente un cas sur 2 sur les 1000 cas, on m'a demandé de lui faire un scaner qu'aucun pédiatre l'a consulter en ne vois que le rapport du medecin qui a effectué le scaner, en faite sur le rapport, mon fils a une ischémie pariétale gauche, le EEG apres 20 jours presente une activité épileptique,il a été mi sous gardinal, le EEG aprés 3mois est normal, mais il est toujours sous gardinal, si je vous ecris docteur c'est parce que je suis une mere tres desesperee et je ne trouve pas à qui m'adresser pouvez vous me conseiller

merci