Fièvre chez l’enfant : un modèle statistique peut-il faire mieux que le sens clinique ?

Fièvre chez l’enfant : un modèle statistique peut-il faire mieux que le sens clinique ?

L’analyse des pratiques professionnelles est désormais un outil bien utile à chaque praticien pour faire évoluer sa pratique. Bien utile aussi à plus grande échelle pour l’élaboration de référentiels d’aide au diagnostic et à la prescription. C’est par ce biais d’une analyse des pratiques qu’une équipe australienne a élaboré et testé un modèle d’aide au diagnostic de l’épisode fébrile chez l’enfant.
La fièvre est le motif le plus fréquent de consultation aux urgences pour les enfants de moins de 5 ans, qui présentent en moyenne 3 à 6 épisodes fébriles chaque année. Dans la plupart des cas elle est due à une infection virale qui sera spontanément résolutive, mais pour 5 à 10 % des enfants, elle est le symptôme d’une infection bactérienne, qu’il s’agisse d’une pneumopathie, d’une infection urinaire, d’une méningite, d’une septicémie ou d’une infection osseuse ou articulaire. Toute la difficulté consiste à en repérer les signes indiquant une antibiothérapie, laquelle peut être urgente. Quelques examens complémentaires permettent souvent d’obtenir un diagnostic rapide, mais les résultats sont parfois différés de 24 à 48 heures, un temps perdu qui peut être préjudiciable.
Les infections urinaires, les pneumopathies et les septicémies représentent à elles trois la grande majorité des infections bactériennes. C’est donc tout naturellement à ces trois pathologies que s’est intéressée l’étude australienne. Sur plus de 15 000 enfants arrivés aux urgences pour une fièvre, la prévalence de ces trois infections était de 7,2 %. Les examens appropriés ont été réalisés dans pratiquement tous les cas (ECBU, radio pulmonaire, hémoculture), mais il semble pourtant que les praticiens aient eu tendance à sous-estimer le risque d’une infection bactérienne, car un nombre non négligeable d’enfants est reparti sans antibiothérapie. Elle n’a été prescrite qu’à 66 % des petits patients ayant une infection urinaire, 69 % de ceux ayant une pneumopathie et 81 % des enfants ayant une septicémie, et les auteurs constatent que beaucoup de ces jeunes malades sont revenus aux urgences quelques jours plus tard…
Se basant sur toutes les données cliniques, histoire de la maladie, signes et symptômes, et les rattachant aux diagnostics confirmés, les auteurs ont alors élaboré un modèle d’aide au diagnostic en utilisant la méthode dite de régression logistique multinomiale. Une évaluation de leur outil leur a ensuite permis d’affirmer qu’il améliorait largement la sensibilité du diagnostic d’infection bactérienne pour les trois pathologies concernées et optimisait la prise en charge thérapeutique des enfants.
Les auteurs semblent toutefois conscients des controverses que peut provoquer ce concept de modélisation du diagnostic, qui viendrait concurrencer ce qu’ils nomment le « medical mantra » universellement accepté qui fait de l’interrogatoire et de l’examen physique la base de tout bon diagnostic. Alors le modèle statistique sera-t-il reçu comme une aide au diagnostic ou comme un concurrent déloyal ? Gageons que le débat n’est pas clos.



Dr Roseline Péluchon


Craig JC et coll.: The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ 2010; 340: c1594