Adénome de la prostate

Généralités

§ HBP = adénome de la prostate = patho très fréquente (50 % des > 50 ans)

§ Anapath : adénomyofibrome bénindéveloppé à partir des glandes péri-uréthrales sus-montanales

§ Pds entre 10 ~ 300 g, Absence de parallélisme anatomo-clinique entre gêne et taille de l’adénome

§ N’est pas un facteur favorisant de K de la prostate ms peut être y associé, ne dégénère pas



Diagnostic

· Interrogatoire

Ø Terrain : Homme > 50 ans

Ø Apparition progressive d’une symptomatologie urinaire

Obstructive

§ Dysurie

- Force et calibre du jet diminué

- Miction retardée, effort de poussée abdominale per-mictionelle, au maximum goutte à goutte

- Gouttes retardataires, miction en plusieurs temps, durée d’évacuation prolongée

- Sensation de miction incomplète avec pesanteur pelvienne (traduit un résidu post mictionnel)

§ Incontinence par regorgement⁺⁺ sur distension vésicale chronique

Irritative

§ Pollakiurie nocturne (> 2 levers / nuit) : signe le + précoce

§ Mictions impérieuses

Si hématurie le + svt terminale => éliminer d'autres diagnosticscar rare ds HBP

La gêne est évaluée par des scores symptomatiques objectifs (IPSS = International prostatic symptom score) et constitution d’un agenda mictionnel



Ø Complications révélatrices, évolution spontanée :

]Infection urinaireavec très svt adénomite associée.

Aggravation de la dysurie, résidu post-mictionnel (significatif > 50 cc)
Au max, rétention urinaire aiguë :

§ Accident brutal, envie d’uriner avec incapacité, globe hyperalgique

§ Favorisé par une AG, une adénomite, un excés alimentaire ou prise de médoc α+ ou β+.

§ Ttt : drainage des urines en urgence (sonde vésicale ou KT sus-pubien)

Insuffisance rénale chronique par distension bilatérale du haut appareil



· Clinique

PSA N < 2,5 à 40 ans N < 3,5 à 50 ans N < 4,5 à 60 ans N < 6,5 à 70 ans

Abdomen : Globe vésical ?

TR ++ : Parfois normal. Mais le + souvent il trouve :

§ Augmentation régulière du volume

§ Elastique, homogène liss avec disparition du sillon médian +++

§ Indolore

Signes négatifs :

§ Fosse lombaire, organes génitaux externes normaux

§ Pas d’anomalie des réflexes périnéo-bulbaires et de la sensibilité périnéale

§ Pas d’ADP, pas de lymphoedème, pas de signes de méta (os…)



· Examens complémentaires : confirment le diagnostic

[/b]ECBU, Iono urée et créatininémie

Echographie ± ASP

§ Rénaleet Vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel, recherche de diverticule vésical

§ Prostatique par voie endo-rectale (volume, homogénéité)

UIV (non réalisée à l’heure actuelle ?) à la recherche d’un retentissement sur le haut appareil et la vessie :

§ lésions anatomiques et fonctionnelles : épaississement de la paroi vésicale, diverticule vésical, surélévation de la base vésicale, étirement de l’urètre (aux clichés per-mictionnels)Débitmétrie : objective le débit mictionnel. Normalement, la courbe a une forme de clôche et le débit est > 25 ml/sEn cas de dysurie, la courbe est plate et le débit est < 15 ml /s => affaiblissement de la force du jet et allongement de la durée de la miction

Biopsies prostatiques en cas de doute avec un cancerPSA total (< 4 ng /ml) et libre / total (rapport > 0,3 en faveur) avec 0,35 ng/ml par gramme d’adénome

Recommendations ANAES déc 98 : Il n'y a pas d'indication à proposer un dosage sérique du PSA pour le diagnostic d'une pathologie non cancéreuse de la prostate (Niveau de preuve = Accord professionnel)


Evolution

· 1/3 : Stabilité voire amélioration spontanée



· 2/3 : Aggravation variable avec retentissement vésical : hypertrophie du détrusor (vessie de luutte) avec apparition secondaire de divertucules vésicaux puis distension vésicale progressive et diminution puis disparition de la contractilité vésicale



· Complications

§ Rétention chronique d'urine, incontinence par regorgement

§ Infection urinaire

§ Lithiase vésicale (considéré comme faux dans les QCM … ???)

§ Obstruction urétérale et risque d'insuffisance rénale⁺⁺⁺

§ Diverticules vésicaux sur vessie de lutte

§ Rétention aiguë d'urine : évolution par poussée⁺⁺ inflammatoire de l'adénome -> peut être transitoire

§ Hernie inguinale sur effort de poussée abdominale

§ Hématurie : éliminer d'autres diagnostics









Traitement

· Médical

[b[/b]Conseils hygiéno diététiques : Eliminer OH, épices (irritant prostatique), Effort physique régulier, transit régulier

Décongestionnants pelviens (phytothérapie):

§ Permixon Extrait de Serenoa Repens. Efficacité sur nycturie.

α bloquants :

§ Alfuzosine (Xatral), tamsulosine (Josir, Omix), terazosine (Dysalfa, Hytrine)

§ Action s/ l’obstruction : relâche m.lisse urétral & inhibe l’hypercontractilité du détrusor => améliore débitmétrie et Inhibiteurs de la 5-α-réductase : ttt antiandrogéniques : finastéride (Chibro-Proscar) surtt

§ Action sur la composante statique = adénome volumineux > 30 g +++ : Diminution d’≈ 30 % du volume prostatique des signes fonctionnels et du PSA (- 50 %) mais avec apparition d’une impuissance chez 5 % des patients.



· Chirurgie : traitement de référence

Ø Adénomectomie à ciel ouvert

§ Par voie transvésicale ou par voie rétropubienne : clivage et énucléation de la totalité de l'adénome

§ Hospitalisat° de 10j avec drainage-irrigat° postop + risque d'éjaculation rétrograde +++ => pr adénome volumineux



Ø Résection transurétrale de prostate

§ Abord de l’adénome par voie intra-urétrale qui est découpé en copeaux à l'anse électrique

§ Equivaut à l’énucléation par voie haute, prostate caudale est laissée en place

§ Risque d’éjaculation rétrogrademais pas de csq sur l’érection

§ Complications précoces : hématurie massive, incontinence urinaire, fistule recto-uréthrale, infection



Ø Section cervico-prostatique

§ Uni ou bilat, Par voie laparoscopique

§ Si adénome petit et qu'il n'existe pas de lobe médian

§ Intérêt : préserve éjaculation ds 80 % des cas



Ø NB : Pas de prostatectomie radicale



· Méthodes palliatives

§ Lorsqu'aucune des méthodes précédentes n'est applicable (sujets très âgés, patho associées lourdes)

§ Drainage vésical à demeure par sonde urétrale ou par cathéter transvésical

§ Prothèses endo-urétrales

























· Indications : non standardisées, fctions de la gêne fonctionnelle

Ø HBP bien tolérée

§ Symptômes acceptés, RPM négligeable, pas de complications

§ Attitude thérapeutique = abstention mais surveillance ts les 6 mois-1 an



Ø HBP moyennement bien tolérée : symptômes mal acceptés sans retentissement vésical ou rénal

§ Ttt médical permanent ou intermittent

- Si surtt volume à diminuer : Proscar

- Si surtt SFU à diminuer : α bloquant

§ RMO 42.2 - Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de 2 médicaments ou plus pour le traitement des troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.



Ø HBP mal tolérée ou compliquée

§ Indication du ttt chirurgical

- Symptômes altérant la qualité de vie

- Retentissement vésical : RPM important rétention chronique d’urine

- Retentissement sur le haut appareil (dilatat: IRC, hydronephrose

- Complications à répétition: infection, hématurie, lithiase, rétention aiguë

§ Ttt chir selon technique dépendant de la pratique de l'opérateur et du poids estimé de l’HBP

- Si > 70 g : opéré par voie haute => Adénomectomie transvésicale

- Si < 70 g : RTUP

§ Réapparition de troubles mictionnels après chir de l‘adénome doit faire évoquer :

1. Sténose de l’urètre au bec de la prostate

2. Sténose rétro-méatique

3. Sclérose du col vésical

4. Cancer de la coque prostatique restante



Traitement des complications

· Poussées d’adénomite

§ ATB : Fluoroquinolone + Aminoside IV puis per os pdt 3 sem si S de gravité (Q 140)

§ CI echo endorectale dès suspicion

· Rétention aigue/chronique d’urine

§ Si doute sur l’existence d’une distension vésicale ou rénale : drainage par cathétérisme sus-pubien. Ds les autres cas un drainage par sonde urétrale peut être également proposé.

- CI au cystocath : tble coag et tumeur vésicale

- Bilan de coag + echo vésicale avant mise en place d’un drain sus pubien

§ Dans le choix de la voie de drainage la taille de l’adénome intervient car selon la voie de drainage on contre indique le geste ulterieur

- Adénome de petite taille => drain par cystocath car on ne fera pas d’adenectomie

- Adénome de taille importante => Sonde urétrale car on ne fera pas de RTUP

§ Vidange lente de la vessie afin d’éviter l’hématurie a vacuo

§ Prelevements pr analyse cytobacterio

§ Avant de retirer le drain, il est indispensable de réaliser une épreuve de clampage de 24h.

§ Surveillance : monitoring de la diurèse (Sd de levée d’obstacle), coloration des urines (hématurie a vacuo)

Merci pour l'article.
bon je suis en 3eme année, donc une debutante, alors veuillez me supporter un peu [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] comment on peut avoir lors d'adenome de la prostate, une dyseurie et miction aboutissant à que quelques goutelettes d'urine dans la journée, et la nuit une pollakyurie, pourquoi l'evacuation d'urine retentionner à lieu la nuit? meric beaucoup

merci c'est trés interessant mais svp j'aimerai bien savoir quelle sont les effets secondaires de la chirurgie dans ce cas?

Merci toubib excellent cour