Du nouveau dans le diagnostic positif de l’embolie pulmonaire ?

En dépit de la multiplication des stratégies diagnostiques en
l’espace d’un quart de siècle environ, la mise en évidence d’une
embolie pulmonaire reste un exercice sinon périlleux, du moins
parfois hasardeux face à des tableaux cliniques complexes.

La technique idéale n’existe pas encore et à, ce titre, toute
innovation est la bienvenue, pourvu qu’elle s’inscrive dans une
démarche d’évaluation rigoureuse. En médecine nucléaire, l’apport
de la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion reste
capital, étant entendu qu’elle doit s’insérer dans une espèce
d’algorithme où la clinique conserve tous ses droits, notamment
dans le cas des examens d’interprétation difficile.

Les marqueurs d’un thrombus pulmonaire « frais » ou en voie de
constitution sont dans l’air depuis longtemps, mais aucun n’a
remporté le succès escompté. Qu’en sera-t-il de l’anticorps
monoclonal anti-dimère D (ADD) marqué par le 99mTc et
constitué de fragments Fab’ ? Réponse difficile, mais tous les
espoirs sont permis si l’on en juge d’après les résultats d’une
étude contrôlée de haute qualité dans laquelle ont été initialement
inclus 52 patients. Dans tous les cas, il existait les arguments
nécessaires et suffisants pour faire évoquer le diagnostic
d’embolie pulmonaire sans certitude, en dépit d’un bilan initial
assez complet. La probabilité clinique de ce diagnostic était en
fait jugée modérée ou élevée.

Deux techniques ont été comparées :

• d’une part, l’angioscanner pulmonaire haute résolution
(en tant que « gold standard »), réalisé après injection d’un agent
de contraste
• d’autre part, la tomoscintigraphie d’émission monophotonique
(TEMP) effectuée 2,5 heures après injection intraveineuse de
l’anticorps monoclonal, en l’occurrence l’ADD marqué par le
99mTc.

L’interprétation des deux examens a été effectuée par des
experts du domaine qui n’avaient aucune information sur les données
cliniques et biologiques. Il s’agit donc d’un protocole à double
insu particulièrement crédible. En scintigraphie, l’embolie
pulmonaire a été identifiée sur la présence d’un foyer
hyperfixant au sein de la circulation pulmonaire, lequel
correspondait au thrombus en voie de constitution. L’angioscanner
pulmonaire, pour sa part, a été interprété selon les critères de
PIOPED révisés (version II). Sur les 52 patients initialement
inclus, les deux examens précédents n’étaient disponibles et
interprétables que chez 42 d’entre eux. L’angioscanner a
révélé une embolie pulmonaire chez un patient sur deux. La
99mTc-ADD-TEMP a fait preuve d’une sensibilité de 76,2 % et d’une
spécificité de 90,5 %. Aucun évènement indésirable sérieux n’est
survenu avec cette technique. En bref, ce nouveau
radiopharmaceutique élaboré à partir de fragments Fab’ d’un
anticorps monoclonal semble prometteur sur un effectif restreint en
cas de probabilité moyenne ou élevée d’embolie pulmonaire, a
fortiori avec augmentation des taux plasmatiques des D-dimères. La
spécificité est élevée, mais la sensibilité est un peu basse, de
sorte que d’autres études sont nécessaires pour mieux
apprécier les performances diagnostiques de la 99mTc-ADD-TEMP
avec un intervalle de confiance plus étroit.



Dr Philippe Tellier