Sujet cas clinique de DEMS 2012 de médecine interne

Cas clinique DEMS Janvier 2012

Mme D.M vient consulter son médecin traitant pour l'aggravation progressive sur 3 jours d'une douleur maxillaire bilatérale, apparue brutalement, prédominant le long des branches montantes de la mandibule.
Elle rapporte une asthénie inhabituelle évoluant depuis 1 mois, un amaigrissement de 3 Kg environ (pour un poids de base de 58 Kg et une taille de 1.65m).
Il n'y a pas d'autre plainte ou symptôme associés, mais la patiente vous signale que son visage s'est modifié en 3 jours pour prendre la forme d'une poire. La température est à 38°c et elle n'a pas constaté de fièvre à son domicile.
Elle est mère d'une fille de 1 an. La grossesse et l'accouchement s'étaient déroulés normalement. Il y a 6 mois elle a eu une interruption volontaire de grossesse à 7 SA non compliquée. Il n'y a pas d'autre ATCD médical ou chirurgical. La patiente est fille unique, ses parents âgés de 60 et 62 ans sont en bonne santé. Elle n'est pas sous contraception orale et elle ne fume pas.
L'examen clinique :
- Une tuméfaction bilatérale et symétrique, régulière, dure, douloureuse de 3 cm sur 8, localisée sur les deux branches montantes de la mandibule. Elle est discrètement mobilisable par rapport au plan profond et n'infiltre pas le tissu sous cutané.
- Une limitation douloureuse et modérée de l'ouverture buccale qui n'est pas accentuée par la mastication. Lors du massage de la parotide, il n'y a pas de pus à l'orifice du canal de Sténon.
Par ailleurs, l'examen clinique notamment cardiovasculaire, pulmonaire, digestif et neurologique est sans particularité.
Vous retrouvez deux petites adénopathies sous mandibulaires de 1cm de diamètre, indolores, dures, mobiles par rapport aux plans profonds et superficiels. Les autres aires ganglionnaires sont libres et la thyroïde n'est pas augmentée de volume.
1- Quels diagnostics pouvez vous évoquer à ce stade? Sur quels arguments ? Justifiez.
2- Sur la base des diagnostics que vous suspectez, quels examens complémentaires demandez vous dans un premier temps en ambulatoire. Qu'en attendez vous ?
Au deuxième jour d'hospitalisation, vous remarquez une chute de la commissure labiale gauche. Vous demandez à la patiente de fermer les yeux et vous constatez que la paupière supérieure homolatérale ne s'abaisse pas et qu'il existe une révulsion du globe oculaire gauche dans son orbite.
3- Commentent interprétez vous cette donnée de l'examen clinique et quels serait dans ce contexte son mécanisme ? Justifiez.
L'évolution est marquée par l'apparition d'un œil rouge.
Vous effectuez une biopsie d'une glande salivaire accessoire. L'examen anatomopathologique répond : présence de multiples foyers de cellules épithéloïdes palissadiques, regroupées en granulomes, sans nécrose centrale, formant par endroits des cellules géantes multinucléées. Absence de signe de malignité. Coloration de Ziehl (-).
4- Quels sont maintenant les diagnostics les plus probables ? Justifiez votre réponse. Quel dosage biologique peut être utile pour la surveillance de l'évolutivité de la maladie ?
5- Quel (s) traitement (s) débutez vous ? Expliquez en les modalités, la surveillance, les traitements associés le cas échéant. Quels soins associez vous du fait de la complication décrite à la question 3 ?
6- Si l'hypertrophie parotidienne bilatérale avait été asymptomatique, isolée et découverte à l'examen clinique, quelles étiologies auriez vous évoqué ?