Sujet de Rattrapage cas clinique de DEMS 2012 de médecine interne

Cas clinique DEMS Mai 2012

Mr S. A 58 ans, conducteur d’engins, consulte pour un gros membre inférieur droit d’apparition récente.
ATCD :
- TVP du membre inférieur gauche, diagnostiquée il y a 6 mois, toujours sous traitement anticoagulant bien conduit.
- Appendicectomisé à l’âge de 12 ans.
- Père décédé d’un AVC hémorragique à l’âge de 48 ans.
Clinique :
- A l’admission : patient subfébrile à 37,8°c, BMI à 27 kg/m², TA = 130/80mmHg, Rythme cardiaque régulier, FC= 88b/min, pas de bruits surajoutés,.
- L’examen du membre inférieur droit objective un membre globalement augmenté de volume jusqu’à l’aine, chaud, douloureux, rouge avec peu luisante.
- Le toucher rectal : prostate de taille et forme normale, doigtier propre.
Le reste de l’examen physique est sans particularité.
Labstix : sang (-), glucose (-), protéines (-)
Bilan :
- FNS : GB = 11800/mm3, Hb = 10,8g/dl, VGM = 88fl, CCMH = 33%, PLT = 488000/mm3, Glycémie = 1,18g/l, CT = 1,48g/l, VS = 50mm 1ère heure, CRP = 28mg/l.
- EPP : PT = 68g/l, Alb = 30g/l, Alpha 2 = 8g/l, Gamma = 16g/l
NB : Le bilan biologique d’il y a 6 mois était normal.
1. Dans ce contexte, quel est votre diagnostic ? Argumentez.
2. Dans ce contexte précis, quelles sont les orientations étiologiques ? Justifiez.
3. Quel est le bilan paraclinique complémentaire à réaliser ?
4. En attendant le bilan paraclinique, détaillez votre conduite thérapeutique dans l’immédiat.
5. Stratifiez le risque cardiovasculaire de votre patient.
Echo doppler vasculaire des membres inférieurs :
- A gauche : reperméabilisation partielle de la veine fémorale commune.
- A droite : TV ilio-fémoro-poplitée avec visualisation d’un matériel hypo-échogène d’aspect en cocarde sur la veine fémorale superficielle proximale.
Les D dimères sont à 1000 µg/l
ECG : rythme sinusal à 90/min, sans anomalie.
TLT et Echo-doppler cardiaque sans anomalie.
Bilan de complet de thrombophilie : normal
PSA = 2UI/L (Nle < 4)
1. Quelle est l’étiologie la plus probable ?
2. Quels sont les arguments cliniques et paracliniques en faveur de ce diagnostic ?
La TDM thoraco-abdomino-pelvienne révèle un petit nodule de la queue du pancréas.
Les marqueurs tumoraux ACE et CA19.9 sont élevés. LDH = 600UI, TP = 88%, INR = 1,2
1. Quel est le diagnostic définitif ? Argumentez.
2. Quelle thérapeutique proposez-vous à ce patient ?
3. Quels sont les éléments de mauvais pronostic chez ce patient ?