Urgence abdominale : intervenir plus vite pour avoir moins à réintervenir

Le pronostic des opérés pour urgences abdominales graves non
traumatiques est sombre avec un taux de mortalité de 9 % ; de plus,
une réintervention (« relaparotomie » RL) est souvent nécessaire
(lésion méconnue ou détérioration de l’état clinique), et, dans ce
cas, la mortalité fait plus que doubler.

Il serait intéressant de pouvoir identifier les patients qui
nécessiteront une RL. Les auteurs ont tenté d’y parvenir, à partir
de paramètres pré et peropératoires chez des opérés pour lesquels
une fermeture de l’aponévrose des droits avait été réalisée lors de
la 1ère intervention.

L’étude rétrospective a concerné les sujets opérés dans leur
centre texan entre 1998 et 2008. Elle a comparé ceux ayant
nécessité une RL et ceux qui n’ont été opérés qu’une fois
(OQF).

Sur les 129 dossiers analysés (125 hommes, car il s’agit d’un
hôpital de Vétérans), 100 concernaient des interventions uniques et
il y a eu 29 RL ; l’âge moyen des opérés était de 62 ans.

Les lésions initiales les plus fréquemment rencontrées étaient
les perforations digestives, les abcès et les occlusions
intestinales. La durée de séjour moyenne a été d’un mois et il y a
eu 11 décès (9 %). Les motifs les plus fréquents de RL ont été les
éviscérations et les saignements. Tous les cas d’éviscération ont
été associés avec un sepsis pariétal ou à une complication
intra-abdominale (ischémie intestinale, lâchage d’anastomose,
abcès). Les 29 malades soumis à une RL ont eu besoin,
significativement plus que leurs congénères, d’une ventilation
assistée et d’une réanimation ; leur séjour a été plus prolongé et
leurs complications plus fréquentes ; parmi celles-ci, on note 31 %
d’éviscérations (vs 2 % chez les 100 malades OQF), et 17 %
d’embolies pulmonaires (vs 1%). Sur les 11 décès, 5 concernent des
malades non réopérés (5 %) et 6 des RL (21 %). L’assistance
sanitaire à long terme (ventilation, perfusions, soins infirmiers)
a été nécessaire chez 31 OQF (31 %) et 17 RL (59 %).

L’analyse multivariée a permis d’identifier 5 facteurs
prédictifs de RL : l’artériopathie périphérique, l’ischémie
intestinale, l’alcoolisme, l’indice de masse corporelle ≥ 29 kg/m²,
et le délai de ≥ 60 h entre les 1ers symptômes et
l’intervention.

Alors que les patients présentant 0 ou 1 de ces facteurs ne sont
que 9 % à nécessiter des RL, ce taux passe à 55 et 83 % chez les
opérés qui en ont 2 ou 3.

Le seul facteur sur lesquel puisse partiellement agir le
chirurgien est le délai avant l’intervention : il doit donc
s’employer à le réduire.



Jean Fred Warlin

Kim JJ et coll. : Predictors of relaparotomy after nontrauma
emergency general surgery with initial fascial closure. Amer J Surg.,
2011; 202: 549-552.

Bonjour
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