Prescription inadéquate d'un traitement substitutif de la ménopause et retard au diagnostic d'un cancer de l'endomètre : médecin traitant et chirurgien mis en cause

20/01/10

Emmanuelle BUISSON, Juriste en Droit de la Santé

Les faits

Suivie depuis 15 ans par son médecin généraliste, une patiente de 62 ans pour la 1ère fois en période ménopausique, se voit prescrire par ce dernier, en 1990, des oestrogènes naturels. Le médecin renouvelle ce traitement régulièrement pendant 10 ans, sans prescription de progestatif.

La patiente indiquera par la suite que c'est son seul médecin généraliste qui lui a prescrit ce traitement, ce que ce dernier confirmera, alors que le dossier médical de la patiente indique que cette dernière "voit son gynécologue si besoin". Toutefois, il est constaté un peu plus tard que cette patiente n'a pas consulté son gynécologue depuis 1973 et qu'elle n'a subi aucun examen gynécologique ni aucun frottis depuis cette date... On note seulement des demandes régulières de mammographies.

Un polype s'extériorisant à la vulve est diagnostiqué en août 2001. Une résection de ce polype et un curetage avec biopsie sont réalisés ; le compte rendu histologique pathologique mentionnant un cancer de l'endomètre est classé sans suite par la secrétaire, dans le dossier du chirurgien. Or la patiente, se croyant guérie, ne reviendra pas voir ce dernier.

Neuf mois après, des pertes quotidiennes subsistant, la patiente consulte son gynécologue ; l'échographie réalisée permet de diagnostiquer une lésion bourgeonnante au niveau de l'endomètre. Le cancer de l'endomètre est ainsi confirmé, sans envahissement ganglionnaire ni métastase.

La patiente subit alors une hystérectomie totale élargie avec curage ; on constate l'absence d'envahissement des ganglions prélevés. La patiente se voit alors prescrire une radiothérapie et une curiethérapie. La tumeur, ne présentant ni ganglion, ni métastase à distance, laisse présager un bon pronostic ; une infiltration du col et du myomètre est cependant constatée.

La présence de ganglions du carrefour aortico-cave et rénal définit une forme plus agressive de la tumeur en 2004 ; la patiente décède un an plus tard.


La procédure

Les experts désignés concluent à un retard de prise en charge fautif de la part du chirurgien, ayant entraîné un traitement du carcinome endométrique avec un retard de 10 mois. Cependant, les experts retiennent également que l'oestrogénothérapie prescrite à la patiente depuis 10 ans par son médecin généraliste n'était pas conforme. Les experts regrettent que ce dernier "n'ait pas incité sa patiente à consulter un spécialiste pour un avis thérapeutique sur sa ménopause".Ils notent que la tenue du dossier de la patiente par le médecin généraliste est "excellente car chaque consultation comprend de nombreux points d'ordre psychologique, le traitement de l'arthrose... L'aspect gynécologique apparaît être au second plan. Le dossier est très fourni et il apparaît difficile à un médecin généraliste d'envisager tous les points médicaux à chaque consultation".
Les experts mentionnent également que le médecin traitant n'a pas prescrit à la patiente de progestérone qui aurait permis d'obtenir "un équilibre hormonal indispensable et d'éviter une prolifération endométriale pathologique". Les experts rappellent en effet que les traitements hormono-substitutifs mal conduits favorisent l'adénocarcinome endométrial, "même si l'imputabilité ne peut être de 100 %". Pour les experts, le médecin généraliste a commis ici une "erreur thérapeutique par omission".

Suivant les conclusions expertales, les magistrats ont retenu la responsabilité du chirurgien et du médecin généraliste qui ont ainsi été condamnés solidairement à verser une indemnisation forfaitaire de 26 000 €, en réparation de la perte de chance subie par la patiente qui est décédée au cours de la procédure.


Ce que dit la loi

Qu'il s'agisse d'une conduite diagnostique ou thérapeutique, le médecin doit assurer à son patient "des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents" (article R. 4127-32 du Code de la santé publique). Cette obligation de recourir à un tiers compétent si nécessaire est rappelée dans de nombreux articles du Code de déontologie médicale : "Le médecin doit proposer la consultation d'un confrère dès que les circonstances l'exigent ou accepter celle qui est demandée par le malade ou son entourage" (article R. 4127-60 du Code précité).
Bien plus, le patient a "le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté" (article L. 1110-5 du Code précité). Le médecin doit donc faire bénéficier au patient des traitements les plus adaptés eu égard à son état de santé, mais ne doit pas lui faire courir de risque dans les thérapeutiques prescrites.


Les conseils

Le médecin doit proposer et inciter le patient à demander un avis médical dès que les circonstances l'exigent.
Il doit proposer au patient le traitement le plus adapté à son état après avoir étudié les avantages et inconvénients de chaque alternative thérapeutique, et en avoir informé le patient pour que celui-ci puisse y consentir de manière libre et éclairée.
Il est indispensable de conserver dans le dossier médical du patient des traces des différentes étapes de la démarche thérapeutique : explication du choix du traitement, informations délivrées au patient, suivi du patient...
Le médecin ne doit pas proposer à son patient un traitement insuffisamment éprouvé, dangereux, inopportun, non conformes aux données acquises de la science.
Il est important de rappeler que le médecin qui attend les résultats d'un examen ne doit pas classer le dossier de son patient tant que les résultats ne lui sont pas parvenus. Bien plus, il doit solliciter ces résultats s'il constate leur absence de réception. Il appartient également au médecin d'informer sa secrétaire de cette marche à suivre qui est des plus importantes dans la mesure où l'absence de prise de connaissance de ces résultats peut conduire à un retard de diagnostic...
Enfin, lorsque le patient ne reconsulte pas spontanément le médecin, ce dernier doit le recontacter, soit pour l'informer des résultats de l'examen lorsqu'il a été réalisé, soit pour l'informer de l'importance de l'effectuer.



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