La spondylarthrite ankylosante, quand y penser en médecine générale ?

Concept de spondylarthrite :

La spondylarthrite est une maladie inflammatoire chronique qui représente le chef de file d’un ensemble de manifestations rhumatologiques qui s’intègrent dans le cadre des spondylarthropathies ou spondylo-arthrites et on trouve ainsi à coté de la spondylarthrite ankylosante d’autres entités rhumatologiques telles que le rhumatisme psoriasique , les arthrites réactionnelles , les arthrites associées aux entéro-colopathies . Ces différentes entités reconnaissent des manifestations cliniques communes et en particulier la possibilité de manifestations axiales, notamment l’atteinte du rachis et l’atteinte des articulations sacro-iliaques mais également la possibilité moins fréquente de manifestations périphériques sous forme d’arthrite périphérique, sous forme d’entésopathie inflammatoire, sous forme de dactylite. Ces différentes entités reconnaissent également la possibilité de manifestations extra-articulaires et en particulier sous forme d’inflammation de la chambre antérieure de l’œil, d’uvéite , retrouvée dans 25 à 30 % des cas selon les séries. Ces spondylarthrites sont des maladies fréquentes, évaluées à environ 0,30 % de l’ensemble de la population en France. Elles touchent l’adulte jeune avec une prédominance masculine et sont à l’origine d’un retentissement fonctionnel et donc socio-économique important. Ce sont des maladies inflammatoires chroniques, susceptibles de retentir sur les comorbidités, en particulier cardiovasculaires, et susceptibles de réduire l’espérance de vie de ces patients.

Critères de classification et de diagnostic Le diagnostic de spondylarthrite, et en particulier le diagnostic précoce, reste difficile surtout du fait que les critères classiques de diagnostic, et surtout de classification de cette maladie, exigent la présence d’un critère radiographique sous forme d’une atteinte radiographique évoluée, caractéristique des articulations sacro-iliaques. Or, cette atteinte met du temps à survenir et ceci explique que l’on ait plusieurs années de délais entre les premières manifestations cliniques de la maladie et le diagnostic retenu selon les critères classiques de classification ; ceci justifie l’élaboration de nouveaux systèmes de critères de classification qui puissent être utilisés pour un diagnostic plus précoce, et de tels critères ont été proposés par un groupe international d’experts tant pour les spondylarthrites axiales que pour les formes périphériques de spondylarthrite. Ces nouveaux critères font intervenir la présence pour les formes axiales de symptômes de douleur rachidienne évoluant depuis au moins 3 mois chez des sujets de moins de 45 ans, avec soit des signes d’imagerie positive pour les sacro–iliaques, soit un élément génétique sous la forme de présence du groupe HLA- B27 et associé à d’autres items orientant vers les spondylarthropathies. Il en est de même pour les critères de classification des spondylarthrites périphériques où là, la porte d’entrée est une arthrite, une enthésite ou une dactylite, associées à un ou plusieurs autres critères évocateurs du groupe des spondylarthrites

Points clés des nouveaux critères :

Les points clefs de ces nouveaux systèmes de classification des spondylarthrites font appel à 2 éléments importants : 
•d’une part, reconnaitre le caractère inflammatoire des rachialgies 
• et d’autre part, mieux définir les éléments positifs en imagerie des sacro- iliaques. Les rachialgies inflammatoires peuvent se définir selon des critères qui on été proposés par des experts internationaux et qui prennent en compte : 
•l’âge du début avant 40 ans, 
•un début insidieux de ces symptômes, 
•l’amélioration par l’exercice de cette douleur rachidienne, 
• l’absence d’amélioration par le repos 
•la possibilité de douleurs nocturnes et de réveils nocturnes. Lorsque 4 de ces 5 items sont présents, cela permet de classer ces douleurs rachidiennes sous forme de rachialgie inflammatoire et ceci est un temps important de la démarche diagnostique car cela permet d’attirer l’attention au sein de l’ensemble des douleurs rachidiennes chroniques que peut rencontrer un médecin généraliste vers le groupe des spondylarthropathies en reconnaissant ce caractère inflammatoire des rachialgies. Le deuxième point fort, ce sont les données de l’imagerie et de l’imagerie sacro- iliaque, puisque ces nouveaux critères de classification permettent de substituer aux critères radiographiques dont on a vu qu’ils mettaient du temps à apparaitre, un critère en imagerie par résonnance magnétique qui lui, permet de mettre en évidence des modifications beaucoup plus précoces par rapport à l’imagerie radiographique traditionnelle. Cela étant, il faut que l’on se mette d’accord sur la définition d’une IRM sacro-iliaque positive. Une telle définition a été proposée par le groupe d’experts internationaux et retient essentiellement la présence de l’œdème inflammatoire sacro-iliaque comme élément permettant de définir une IRM sacro-iliaque positive. Mais cette définition reste encore un chantier en travail puisque les éléments quantitatifs ne sont pas totalement définis et donc cela reste un élément de discussion ultérieure à envisager. 
 
Prise en charge de la spondylarthrite ankylosante :

La prise en charge thérapeutique de patients atteints de spondylarthrite fait appel d’une part à des moyens non pharmacologiques qui comprennent l’information du patient, l’éducation thérapeutique, la kinésithérapie, et la rééducation ; et d’autre part, fait appel à des moyens pharmacologiques, et ces moyens pharmacologiques sont représentés essentiellement par l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans toutes les formes cliniques de spondylarthrite ; c’est le traitement de base, la première ligne thérapeutique dans ces diverses situations. Dans les formes avec atteinte périphérique, on peut envisager des traitements locaux par infiltration ; on peut envisager également l’utilisation de traitement de fond d’action lente ; et dans les formes avec atteinte axiale et dans les formes avec atteinte périphérique qui ne réagissent pas suffisament à ces premières lignes thérapeutiques, et bien on peut envisager sous certaines conditions l’utilisation d’agents biologiques et essentiellement sous forme d’agents anti-TNF qui ont mis en évidence une efficacité tout à fait intéressante et importante dans ce groupe de maladies. 
Quand évoquer la spondylarthrite ankylosante ? Et donc pour résumer, dans quelles situations évoquer une spondylarthrite ? Principalement, devant la possibilité de rachialgie inflammatoire : on a vu que le caractère inflammatoire de douleurs rachidiennes est un élément d’orientation très important devant des douleurs rachidiennes vers une spondylarthrite. Les autres éléments peuvent être des éléments d’entrée rhumatologique sous forme d’une atteinte articulaire périphérique ou sous forme d’une atteinte inflammatoire d’une enthèse comme une talalgie, mais cela peut être également une porte d’entrée extra rhumatologique avec par exemple, l’apparition comme premier signe d’une atteinte inflammatoire de la chambre antérieure de l’œil, c'est-à-dire d’une uvéite. Dans ces situations-là, la mise en évidence en imagerie d’une atteinte sacro-iliaque, soit sur les radiographies et là, le diagnostic est certain, soit sur l’examen en imagerie par résonnance magnétique, c'est-à-dire que cette atteinte sacro-iliaque va venir conforter cette suspicion de spondylarthrite. Sur le plan biologique, la mise en évidence d’un syndrome inflammatoire confirme la nature inflammatoire de la maladie, mais il faut savoir que dans la spondylarthrite, ce syndrome inflammatoire biologique peut faire défaut dans près d’un cas sur deux et ceci peut représenter un piège. Un autre élément utile au diagnostic est la bonne réponse classique de ces symptômes rhumatologiques aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, notamment une bonne réponse rapide des rachialgies inflammatoires sous anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Un autre élément d’orientation est le contexte génétique : soit sous la forme d’antécédents familiaux de spondylarthrite, soit sous la forme de la présence du groupe HLA- B27 qui peut représenter un élément d’orientation. Enfin, le dernier élément du contexte de spondylarthropathie et évocateur du diagnostic dans les situations, notamment de lombalgie inflammatoire, est la possibilité ou l’antériorité d’une maladie de Crohn, d’une lésion cutanée sous forme de psoriasis ou encore d’éléments infectieux récents notamment une urétrite à Chlamydia par exemple. Et donc la conjonction de ces différents éléments permet de construire le diagnostic de spondylarthrite, un diagnostic précoce, plus précoce que ce qui est fait actuellement et ceci permet de développer des stratégies thérapeutiques, qui ont montré leur efficacité dans ces situations. 

Professeur Daniel WENDLING Professeur de rhumatologie - Service de rhumatologie CHU de Besançon Université de Franche-Comté





Références bibliographiques 

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