[résolu]ABC HEMATOLOGIE DU RARE MAIS DE L INTERESSANT

Nourrisson de sexe masculin, hospitalisé à l'âge de 2 mois pour pyélonéphrite aiguë à Escherichia coli, associée à une bicytopénie (anémie et neutropénie) et à un retard staturo-pondéral constaté depuis l'âge de 1 mois (sevrage), avec difficultés alimentaires (ballonnements abdominaux, pleurs majorés en période post-prandiale ; Pas de troubles du transit).
Hémogramme d'entrée : Hématies 2.23 T/L, Hémoglobine 69 g/L, VGM 92fL, TCMH 31.1 pg, réticulocytes 8.92 G/L. Leucocytes 5.3 G/L dont Polys neutro 0.8 G/L, Eosino 0 G/L, Baso 0.1 G/L, lympho 4.0 G/L, Mono 0.4 G/L. Plaquettes 338 G/L.
La pyélonéphrite aiguë est traitée par céfotaxime et nétilmicine, puis un relais par BactrimÒ est instauré.
La neutropénie s'aggrave pendant l'hospitalisation.
L'examen clinique révèle :
Un souffle cardiaque (Communication Inter Ventriculaire sous-aortique)
Des lésions cutanées eczémateuses
Une peau sèche généralisée
Un retard staturo-pondéral (voir image).
L'examen neurologique est normal
Il n'y a pas d'hépatosplénomégalie.
Notion de terrain atopique (antécédent paternel d'asthme, maternel d'eczéma).
Absence d'antécédents familiaux génétiques et constitutionnels

QUEL BILAN
QUEL HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES
QUEL DIAGNOSTIQUE RTENU
QUEL PRISE EN CHARGE

- retard staturo pondéral
_ bicytopénie
_ insuffisance pancréatique exocrine
_ infections banales
plusieurs hypothèses ( déficit immunitaire, iatrogène,...)

sincèrement ce cas est très rare d'un déficit génétique d'un facteur de maturation hématopoïétique...;c'est le syndrome de Schwachman ( c'est difficile à le penser mais je me souvient d'un article scientifique sur un cas comme celui la)

OUAHDA WAHDA

1 BILAN
2 HYPOTHESES DC

LE RESTE BRAVO

je demanderai :
un ionogramme sanguin
son bilan rénal et hépatique
un myélogramme
dosage d'albumine et la proteinémie
la Vs et la CRP
UN ECG
Test de coombs

Bilan d'entrée et exploration de la pyélonéphrite aiguë
Ionogramme : normal. Pas de syndrome inflammatoire (CRP < 3 mg/L, fibrinogène 1.8 g/L), pas d'insuffisance rénale.
Bilan hépatique : Cytolyse hépatique (ALAT 213 UI/L, ASAT 95 UI/L, g-GT 39 UI/L) persistante
Cystographie rétrograde : révélation d'un reflux vésico-urétéral.
Exploration de la bicytopénie :
Fer, folates : pas de carence.
Myélogramme : Erythroblastopénie, excès de précurseurs immatures de la lignée granuleuse, polynucléaires hyposegmentés, certains mégas hyposegmentés.
Culture de progéniteurs médullaires : culture normale des précurseurs érythroïdes, culture subnormale des progéniteurs granuleux. Pas d'effet inhibiteur du sérum sur la culture de moelle
Sérologies :
EBV : IgG +, IgM ñ
CMV, HIV, parvovirus B19, HBV, HCV, mycoplasme : négatifs
Examens pouvant être réalisés dans le cadre de l'exploration du retard staturo-pondéral et des difficultés alimentaires :
Albumine sérique, protéines sériques, calcium : non réalisé.
Recherche d'une malabsorption : stéatorrhée positive.
IgE totales et spécifiques du lait de vache : non réalisé.
Dosage vitamine D : non fait.
Devant ces divers symptômes, un caryotype est demandé.

Anémie vraiment Arégénérative avec érythroblastopénie pendant les 6 premiers mois de la vie :
• soit Blackfan – Diamond
• soit infection « chronique » par Parvovirus B19.
Le retard staturo-pondéral, l’anomalie cardiaque « collent » avec le premier diagnostic... mais n’explique pas la neutropénie SAUF neutropénie de « sidération » puisque le myélogramme montre une lignée granuleuse. Mais cette lignée n’est pas « normale » : la maturation ne se fait pas bien et les mégacaryocytes sont également atteints… ce qui nous amène à discuter une maladie de Fanconi.

Dans un Fanconi il existe en régle des anomalies du radius et/ou du pouce que ne semblent pas exister ici. Dans la neutropénie congénitale de Kostman, il n’y pas de pousse des CFU-GM contrairement à cette observation.

L’élément « atypique » est cette histoire d’eczéma qui évoque un syndrome de Wiscott-Aldrich mais dans ce cas c’est la thrombopénie qui est l’élément majeur sur le plan hématologique.

Si on repart avec l’histoire de stéatorrhée, on arrive alors à un syndrome de Schwachman-Diamond dans lequel les gammaglobulines sériques sont basses... ce qui ne semble pas être le cas ici ?

Bref, pour l’instant je tourne un peu en rond… d’autant que je ne connais l’hémato pédiatrique que de façon livresque !

Principales hypothèses diagnostiques :
Cause iatrogène ou allergique :
L'aggravation de la neutropénie et une forte cytolyse hépatique (ALAT 363 UI/L et ASAT 216 UI/L) sont contemporaines à la mise sous BactrimÒ . L'arrêt de ce médicament sera suivi d'une progression lente du nombre de PN, qui restent cependant inférieurs à la normale. La cytolyse hépatique régresse partiellement après l'arrêt du BactrimÒ .
Suspicion d'allergie aux protéines de lait de vache (troubles alimentaires à l'arrêt de l'allaitement maternel). Malgré l'utilisation de PrégestimilÒ puis d'un lait maternel lyophilisé et enrichi en dextrine maltose, le nourrisson garde un retard staturo-pondéral et ne corrige pas sa neutropénie
Aplasie post-infectieuse :
les sérologies négatives.
Neutropénie et érythroblastopénie transitoire du nourrisson
pouvant durer quelques mois puis régresser sans récidives. Mais elles n'expliquent pas le retard staturo-pondéral.
Maladies immunes :
Coombs direct et indirect négatifs, recherches d'auto-anticorps négatives (anti-nucléaires, anti-ADN, anti-ENA, anti-tissus, alloAc PN).
Déficit immunitaire:
Devant des problèmes de croissance, des infections, une cytopénie on évoque
SCID (syndrome d'immunodéficience combinée) : phénotypage lymphocytaire normal.
Déficit en CD40L (syndrome hyper IgM), surtout devant les troubles digestifs associés : mais expression normale de CD40L
Maladies génétiques
Le caryotype est normal: 46 XY. Pas de fragilité chromosomique.
Anémie de Pearson : écartée car il y a une érythroblastopénie.
Maladie de Kostmann : Pas d'éosinophilie ni de monocytose sanguines. Dans le Kostmann, la neutropénie est constante, contrairement à notre cas. Myélogramme non en faveur. (pas de blocage net au niveau promyélocyte ou myélocyte).
Lymphohistiocytose familiale : absence de cellules histiocytaires dans la moelle.
Maladie de Schwachman évoquée devant une neutropénie associée à un retard staturo-pondéral. Rechercher une insuffisance pancréatique exocrine.

Je connaissais les neutropénies immunes de l'enfant... mais ne comprends pas alors le Pb d'érythroblastopénie ?

DESABLENS a écrit:Je connaissais les neutropénies immunes de l'enfant... mais ne comprends pas alors le Pb d'érythroblastopénie ?

L'érythroblastopénie transitoire est rare chez le jeune enfant; sa fréquence semble cependant augmenter.

Populations et résultats. - Six jeunes enfants (quatre garçons et deux filles) âgés de 29 à 41 mois (moyenne 33) ont été hospitalisés pour pâleur et asthénie. L'un d'entre eux seulement avait présenté un épisode infectieux 2 mois plus tôt. Le taux d'hémoglobine se situait entre 40 et 67 g/l et le nombre de réticulocytes entre 1 et 10 G/l. Le volume corpusculaire moyen était normal de même que le test de Coombs. Une érythroblastopénie profonde a été notée dans la moelle chez cinq des six enfants. Une infection à parvovirus B19 a été exclue chez les six. Les lignées blanches et plaquettaires étaient normales et tous les enfants ont reçu une unique transfusion sanguine. Une crise réticulocytaire est apparue en quelques semaines chez trois enfants. Un autre enfant a eu un nombre normal de précurse de la lignée rouge dans la moelle, 1 mois après l'admission.

Conclusion. - Le diagnostic d'érythroblastopénie transitoire peut être porté seulement après avoir exclu les causes classiques d'érythroblastopéne telles que les médicaments, les virus, un déficit immunitaire, une leucémie et après exclusion de la maladie de Blackfan-Diamond. La persistance de cette érythroblastopénie doit faire rechercher une autre cause.

Archives de Pédiatrie
Volume 2, Issue 2, February 1995, Pages 124-129
Mémoire original
L'érythroblastopénie transitoire de la petite enfanceTransient erythroblastopenia in young children

B. Tourniaire1, Y. Bertrand1, , A. M. Manel2 and N. Philippe1

Diagnostic retenu:
Un Syndrome de Schwachman-Diamond est retenu sur les arguments suivants :
Présence d'une neutropénie
Retard staturo-pondéral
Présence d'une insuffisance pancréatique exocrine :
Test à l'élastase : 0 mg / g de selles. (N : 200-500, 100-200 déficit modéré, < 100 déficit sévère)
Lipasémie et amylasémie inférieures aux normales
Recherche d'une malabsorption : stéatorrhée positive. (5.3% de lipides dans les selles)
Le scanner abdominal révèle une hypoplasie pancréatique (voir image). Pas de lipomatose.
Anomalies fonctionnelles des polynucléaires neutrophiles : Anomalie de la chimiotaxie (indice de migration inférieur à la normale).
Présence d'une cytolyse hépatique.

ECHOCADIOGRAPHEUR a écrit:

DESABLENS a écrit:Je connaissais les neutropénies immunes de l'enfant... mais ne comprends pas alors le Pb d'érythroblastopénie ?

L'érythroblastopénie transitoire est rare chez le jeune enfant; sa fréquence semble cependant augmenter.

Populations et résultats. - Six jeunes enfants (quatre garçons et deux filles) âgés de 29 à 41 mois (moyenne 33) ont été hospitalisés pour pâleur et asthénie. L'un d'entre eux seulement avait présenté un épisode infectieux 2 mois plus tôt. Le taux d'hémoglobine se situait entre 40 et 67 g/l et le nombre de réticulocytes entre 1 et 10 G/l. Le volume corpusculaire moyen était normal de même que le test de Coombs. Une érythroblastopénie profonde a été notée dans la moelle chez cinq des six enfants. Une infection à parvovirus B19 a été exclue chez les six. Les lignées blanches et plaquettaires étaient normales et tous les enfants ont reçu une unique transfusion sanguine. Une crise réticulocytaire est apparue en quelques semaines chez trois enfants. Un autre enfant a eu un nombre normal de précurse de la lignée rouge dans la moelle, 1 mois après l'admission.

Conclusion. - Le diagnostic d'érythroblastopénie transitoire peut être porté seulement après avoir exclu les causes classiques d'érythroblastopéne telles que les médicaments, les virus, un déficit immunitaire, une leucémie et après exclusion de la maladie de Blackfan-Diamond. La persistance de cette érythroblastopénie doit faire rechercher une autre cause.

Archives de Pédiatrie
Volume 2, Issue 2, February 1995, Pages 124-129
Mémoire original
L'érythroblastopénie transitoire de la petite enfanceTransient erythroblastopenia in young children

B. Tourniaire1, Y. Bertrand1, , A. M. Manel2 and N. Philippe1

Merci beaucoup car je ne savais pas que ce tableau (connu chez l'adulte avec ou sans test de Coombs positif) pouvait être observé chez le nouveau né comme ici !

ECHOCADIOGRAPHEUR a écrit:Diagnostic retenu:
Un Syndrome de Schwachman-Diamond est retenu sur les arguments suivants :
Présence d'une neutropénie
Retard staturo-pondéral
Présence d'une insuffisance pancréatique exocrine :
Test à l'élastase : 0 mg / g de selles. (N : 200-500, 100-200 déficit modéré, < 100 déficit sévère)
Lipasémie et amylasémie inférieures aux normales
Recherche d'une malabsorption : stéatorrhée positive. (5.3% de lipides dans les selles)
Le scanner abdominal révèle une hypoplasie pancréatique (voir image). Pas de lipomatose.
Anomalies fonctionnelles des polynucléaires neutrophiles : Anomalie de la chimiotaxie (indice de migration inférieur à la normale).
Présence d'une cytolyse hépatique.

OK... Y a t'il un lien avec le Pb d'eczéma ?

Evolution et traitement
Le traitement par facteurs de croissance hématopoïétique G-CSF, à raison d'une injection tous les 3 jours (5 g/kg/j) permet de conserver les polyneutros entre 0.5 et 1 G/L.
Une antibioprophylaxie est instaurée en raison du reflux vésico-urétéral.
Le patient présente des otites à répétition et de nombreuses infections broncho-pulmonaires (toux pharyngée, bronchiolite, rhinite, bronchites asthmatiformes à répétition), mais ne présente aucune infection profonde.
L'insuffisance pancréatique exocrine est traitée par une supplémentation en enzymes pancréatiques (CréonÒ ) et des vitamines liposolubles. On constate une reprise de la croissance, qui reste cependant inférieure à la normale.
Le nourrisson présente un bon état général et un bon développement psychomoteur après 28 mois d'observation.
Qu'est-ce que le syndrome de Schwachman ?
1. Définition
Maladie génétique autosomique récessive, très rare (200 cas monde) [1], décrite pour la première fois en 1964 [2]. Tous les cas sont actuellement répertoriés au sein d'une association internationale qui peut être contactée à l'adresse suivante:
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Son diagnostic se fait lors de la petite enfance (7-9 mois).
Sexe ratio : 1.8 H / 1 F [1]
Le syndrome de Schwachman regroupe principalement :
Dysfonctionnement médullaire, le plus souvent à type de neutropénie (cyclique, intermittente ou constante). Dans 10 à 25% des cas, il s'agit d'une pancytopénie.
Insuffisance pancréatique exocrine
Dysostoses métaphysaires dans 40% des cas. (ne peuvent être observées dans notre cas en raison de l'âge du patient).
2. Hypothèses physiopathologiques [2]
Des anomalies cytogénétiques (notamment inv(14)(q11q32)) sont retrouvées dans 40% des cas de syndrome de Schwachman, et toucheraient une cellule souche hématopoïétique.
L'anomalie de chimiotactisme et de migration des polynucléaires neutrophiles pourrait être expliquée par un défaut du cytosquelette.
Les dysostoses métaphysaires pourraient être la conséquence d'une accumulation intracellulaire de protéines de la matrice cartilagineuse (défaut de sécrétion des chondrocytes).
3. Signes cliniques
Retard staturo-pondéral, voire nanisme
Stéatorrhée, diarrhées
Infections
Hépatomégalie (2/3 des cas chez l'enfant de moins de 5 ans. Plus rare après cet âge. [3])
Troubles neurologiques : hyperréflexie, fatigabilité extrême, démarche rapide
Possible retard psychomoteur
4. Signes biologiques
Neutropénie constante ou cyclique (95%) , ± anémie (20%) , ± thrombopénie (10%), voire pancytopénie
Hypoplasie médullaire
Transaminases augmentées
Hypogammaglobulinémie
5. Examens complémentaires
Insuffisance pancréatique exocrine mise en évidence par : scanner (hypoplasie pancréatique, voire lipomatose pancréatique), test à l'élastase.
Anomalies osseuses : 40% (dysostoses métaphysaires : base du crâne, fémur, tibia, côtes)
6. Evolution :
Infections à répétitions, dès la première année, surtout cutanéo-muqueuses, ORL, pulmonaires
Cardiomyopathies. Cardiotoxicité augmentée du cyclophosphamide chez ces patients. [2]
Aplasie médullaire, évolution en syndrome myélodysplasique, transformation en leucémie aiguë (24%). [2]
Médiane de survie : 35 ans. 24 ans en cas de pancytopénie et 10 ans en cas de transformation en leucémie.
7. Traitement
Transfusions
Extraits pancréatiques (CréonÒ ) : mais ils ne corrigent pas les troubles de la croissance.
Vitamines liposolubles (A, D, E, K).
Antibiothérapie prophylactique, cortisone, IFNg (stimulation des GB), G-CSF, ciclosporine
Allogreffe de MO : seul traitement curatif. Surtout préconisé chez les enfants présentant une pancytopénie initiale, des anomalies génétiques, des signes de myélodysplasie.[2]
Chirurgie parfois nécessaire pour anomalies osseuses.

Références:
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Faber J., Lauener R., Wick F., Betts D., Filgueira L., Seger R.A., Güngör T., (1999) Schachman-Diamond syndrome : early bone marrow transplantation in a high risk patient and new clues to pathogenesis. Eur J Pediatr 158 : 995-1000.
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