.: Le Médecin de Famille Face à un patient atteint d'AVC : Que Faire ? :.

Bonjour

Vous êtes le médecin de famille de la famille X.

Le grand fils vient vous voir et vous dit :

« Bonjour Dr. Il y a 15 jours ma mère a eu un AVC dans son domicile pendant son sommeil. On a appelé le SAMU et le médecin du SAMU a tout de suite diagnostiqué un AVC. On l'a transporté aux urgences où un scanner cérébral a été fait au bout de quelques minutes.

Les médecins ont dit que c'est un AVC du tronc cérébral et vue les troubles respiratoires et l'état de conscience altéré de ma mère ils l'ont intubé puis transféré dans un service de réanimation médicale.

Au début ma mère était au coma. Maintenant elle a repris conscience, elle nous reconnait moi et mes frères mais elle ne peut toujours pas parler ni avaler toute seule, elle est aidée par un orthophoniste. Elle est paralysée de son bras et membre inférieur gauches.

Les médecins au service de réanimation ont refait un scanner cérébral 4 jours après son hospitalisation et voici une copie de son compte rendu :

TDM cérébrale de contrôle
Conclusion : AVC ischémique récent du tronc cérébral, atrophie cortico-sous-corticale, leucopathie vasculaire périventriculaire.

il faut dire Dr que ma mère prenait avant un médicament pour l'hypertension arterielle, mais elle l'a arrêté toute seule il y a 8 ans parce que moi et mes frères on lui prenait sa TA régulièrement par un tensiomêtre automatique et à chaque fois on trouvait une valeur de 12 ou 13 et donc on a dit qu'elle n'a pas d'hypertension.

Le jour de son AVC, le médecin du SAMU a trouvé une tension à 19/10.

Actuellement on donne 2 médicaments à ma mère pour la tension, un d'entre eux n'existe pas à la pharmacie de l'hôpital, je l'ai acheté et il est un peu cher : 25 dinars tunisien. (13 Euros )

Maintenant les médecins au service de réanimation disent que son état est stable et qu'elle peut rentrer chez elle dans une semaine au plus tard et qu'on doit se préparer pour la recevoir.

Comme vous êtes notre médecin de famille, on espérait que vous pourriez nous dire ce qu'il faut faire Dr !


En tant que médecin de famille de madame F âgée de 80 ans, victime récement d'un AVC ischémique du tronc cérébral ayant nécessité son intubation et son hospitalisation en milieu de réanimation, qu'est-ce que vous allez répondre à son fils et quelle est votre CAT ?

PS : la patiente a son propre carnet de soins, 2ème régime de la CNAM (carnet jaune = Médecin de Famille ==> Régime tiers payant)

A vous

dans une famille depuis 8 ans un membre etait sous antihypertenseur et a arreté son ttt sans vous voir, vous n ete pas leur médecin de famille, je me trompe?

LA CAT,
quand elle était hypertendu et avant l accident (je suis le médecin de famille, je l aurait surement a la consulte)
avis cardio echodoppler cardiaque
ECG AVIS CARDIO 1X/ANS
AVIS RADIOLOGUES DOPPLER DES TRONCS SUPRA AORTIQUES
DOPPLERS DES VSX DU MEMBRES INFER AVIS 1X/2ANS

BILAN COMPLET LIPIDIQUE RENAL THYROIDIEN IONO...
TTT ANTIHYPERTENSEUR A NE PAS ARRETER JE M EXPLOSE DEVANT LA FAMILLE POUR QU IL N ARRETE PAS LE TTT MEME APRES STABILIS DDES CHIFFFRES TENSIONELL
REGIME
CONTROLE REGULIER DE
LA PRISE D ANTIHYPERTENSEUR
DES CHIFFRES TENSIONELLE

ALORS SI APRES CELA ELLE FAIT UN AVC

DONC
SOIT PAS DE REGIME
SOIT L ANTIHYPERTENSEUR INNEFICACE
SOIT MALFORMATION ARTERIEL CEREBRAL ANGIOSCANER CEREBRAL
SOIT ACCES DE NERVOSITE QUI A OCCASIONER L AVC

DANS TOUT LES CAS
JE DOIT AVOIR UN BILAN EXACTE DES DEGATS
UN DC EXACTE DE LA CAUSE
POUR CELA
UN AVIS CARDIO
UN AVIS RADIOLOGUE
UN BILAN SANGUIN COMPLET

UN TTT EN FOCNTION DES RESULTATS
UNE REEDUCATION

Bien ECHOCARDIOGRAPHEUR

Est-ce que quelqu'un veut ajouter quelque chose ?


ECHOCARDIOGRAPHEUR : vous avez dit beaucoup de choses, mais ils manquent quelques unes ..


NOTE : La médecine familiale est introduite en Tunisie depuis 2 ans (juillet 2008).

Avec l'avènement de la CNAM, les gens ont le choix entre 3 régimes :

- Régime public : le patient consulte dans le secteur public

- Régime tiers payant : C'est là où le patient choisit un médecin de famille installé en privé. Le patient passe toujours par son médecin de famille sauf en cas des urgences et les consultations de pédiatrie, de gynécologie et d'ophtalmologie. il paye le 1/3 des frais des soins (consultations, médicaments, examens complémentaires ..)

- Régime de remboursement des frais de soins : le patient consulte le médecin installé en privé de son choix, il n'a pas de médecin de famille et peut aller directement vers un spécialiste conventionné avec la CNAM. il paye la totalité des frais puis la CNAM le rembourse.


Pour le 2ème Régime, qui nous interresse dans ce cas, le patient choisit un médecin généraliste, il demande une feuille à la secrétaire du médecin qu'il remplit et envoie avec le dossier à la CNAM. Donc le médecin ne voit pas les patients qui l'ont choisi comme médecin de famille.

Raison pour laquelle, le grand fils de madame F s'adresse à vous en vous disant "Comme vous êtes notre médecin de Famille ..." et bien évidemment il est accompagné du carnet de soins où le Régime et le nom du médecin de famille sont notés ! C'est la 1ère fois que cette famille fait appel à son médecin de famille !!!!


Pour ce cas :

- Quels sont les papiers à remplir par le médecin ?

- Qu'est-ce qu'il faut préparer très rapidement pour cette patiente avant sa sortie de l'hôpital ?

- Quels sont les conseils à donner ?

- Qu'est-ce que vous exigez ?

- Comment vous allez suivre cette patiente, sachant comme j'ai dit elle a arrêté son traitement toute seule il y a 8 ans et elle n'a pas été suivie pour son HTA.

Bonjour tout le monde,

Je reviens sur ce sujet parce que j'y tiens absolument !

Pour ce cas :

- Quels sont les papiers à remplir par le médecin ?

1- Pour cette femme qui n'a pas consulté et qui n'a pas de traitement pour son HTA il faut d'abord remplir une demande d'APCI pour la prise en charge complète de sa maladie chronique (HTA) par la CNAM. Cela concerne les médicaments mais également les examens biologiques et radiologiques en rapport avec cette maladie.

Donc remplir une demande d'APCI (code 05) en premier.

2- Remplir une demande de prise en charge pour un "Matelas à eau" ou "un Matelas à air" avec "coussin à eau". Ce dernier sera utilisé par le patient pour sa chaise roulante par la suite.

3- Remplir une demande de rééducation fonctionnelle.
Pour l'AVC la CNAM donne son accord pour 24 séances comme début, avec possibilité de faire une demande de prolongation de 24 autres séances à la fin des premières séances.

- Qu'est-ce qu'il faut préparer très rapidement pour cette patiente avant sa sortie de l'hôpital ?

Pour un patient atteint d'AVC avec hémiplégie, il faut absolument qu'il y ait un "Matelas à eau ou à air" sur son lit quand il sort de l'hôpital.

- Quels sont les conseils à donner ?

Plusieurs conseils à donner aux membres de la famille qui va recevoir ce patient :

1- exiger le calme : Le patient récemment atteint d'AVC a besoin du calme ==> réduire les visites aux membres très proches (frères, soeurs, enfants)

2- Ne pas énerver le patient

3- faire tourner le patient dans son lit de manière régulière de jour comme de nuit toutes les 2h : côté droit, côté gauche et sur le dos.

4- faire une friction de la peau avec biafine ou alcool ou huile de paraffine pour le côté sur lequel il dormait.

5- Préférer les couches à la sonde vésicale siliconée pour éviter l'infection urinaire et changer fréquemment les couches.

6- Donner à boire fréquemment au patient pour éviter la déshydratation et la constipation.


- Qu'est-ce que vous exigez ?

En tant que médecin de famille de la patiente et puisque vous allez assurer son suivi médical, vous devez exiger un compte rendu complet de son hospitalisation.

- Comment vous allez suivre cette patiente, sachant comme j'ai dit elle a arrêté son traitement toute seule il y a 8 ans et elle n'a pas été suivie pour son HTA.

Vous aller :

1- exiger une surveillance régulière de la tension artérielle (2 fois par jour minimum)

2- exiger une surveillance température

3- pour les patients diabétiques (ce qui n'est pas le cas pour cette patiente) faire un passage à l'insuline pour ceux qui sont mis sous anti diabétiques oraux et surveiller la glycémie par Dextro au moins 2 fois par jour : à 06h du matin et à 18h.

4- surveiller les talons et les autres points d'appui : détecter la moindre rougeur à titre de prévention des escarres.

5- observer la couleur des urines dans les couches (claires ou foncées) ce qui donne une idée sur l'état d'hydratation de la patiente.

6- s'assurer que la patiente fait régulièrement ses selles (pas de problème de constipation)

7- Examiner les mollets. il est préférable de mettre un coussin sous le "Matelas à eau " pour surélever les pieds du patient.

8- Évaluer l'état psychologique de la patiente : plusieurs malades atteitns d'AVC font une dépression nerveuse malheureusement.

9- Une fois vous avez une réponse favorable pour l'APCI de l'HTA, demander un bilan complet d'HTA et Prévoir une visite chez le cardiologue pour ECG, Echo cardiaque et éventuellement une écho des troncs supra-aortiques.

Si la patiente a des chiffres élevés de Cholestérol total ou des HDL > 1g/l il faut mettre la patiente sous statine ==> Faire une demande d'accord préalable pour médicament (AP1)

10- Évaluer l'évolution sur le plan fonctionnel : La récupération au niveau des membres atteints.

11- Faire une demande de prise en charge pour une "chaise roulante" ==> Demande d'appareillage Médical (AP3).

12- Pour cette patiente il faut dire à la famille qu'un suivi par un ortophoniste est necessaire pour les problèmes de la parole et de la déglutition qu'elle a.

En réalité pour cette patiente l'ortophoniste est intervenu depuis son séjour en réanimation et il a continué à la suivre chez elle.

Maintenant je vous pose une autre question :


Comment traiter l'HTA de cette patiente ? Justifier votre choix.

1- Une monothérapie ? Bithérapie ? Plurithérapie ?

2- Quelle famille d'anti-hypertenseurs vous allez prévilégier ?

pour cette malade il faut commencé par une mono thérapie type inhibiteur calcique:amiodipine AMLOR ou bien LOXEN LP en 2fois par jour