cas clinique de cardiologie : une géne à la marche[résolu]

Monsieur X, 70 ans, consulte pour gêne à la marche. Depuis 3 mois, il s'arrête au bout de 300 m à cause de
sa jambe droite, il se repose quelques minutes et repart sans problème. Dans ses antécédents, on note
tabagisme à 50 paquets-années, hypercholestérolémie non traitée, hypertension artérielle (traitée par
Sectral"-Acébutolol depuis 6 mois).
Cliniquement : poids: 90 kilos pour 1 m71, tension artérielle = 140/80 mmHg, pouls = 66/minute. Souffle
systolique fémoral droit, abolition des pouls pédieux droit, tibiaux postérieurs. II existe un quatrième bruit
surajouté présystolique apexien à l'auscultation cardiaque. Le reste de l'examen, en particulier neurologique
et abdominal, est normal.
Biologiquement : NFS : GR 5M900000/mm3, Hb = 16,5 g/dl, Ht = 53 %, VS = 8 mm (H1), Ionogramme
normal, cholestérol = 7,8 mmol/I, Triglycérides = 3 mmol/I, Uricémie = 450 mmol/I, Glycémie à jeun =
4,7 mmol/I, créatinine = 90 micromol/I, urée = 6 mmol/I.
Radiographie de thorax: rapport cardiothoracique à la limite supérieure de la normale.
ECG : Hypertrophie du ventricule gauche de type systolique, séquelles d'infarctus du myocarde inférieur.

1 . II manque à l'interrogatoire une donnée essentielle pour le diagnostic étiologique de cette gène à la
marche: laquelle ? Quel classement permet-elle d'envisager ?

2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous pour
expliquer cette gêne à la marche d'étiologie vasculaire probable ?

3. L'artériographie suivante est pratiquée. elle montre des lesions sténotiques du carrefour aortoiliaque avec une sténose sérrée de l'artére iliaque primitive droite
;;;;;La gêne à la marche est-Mie expliquée ? Si oui, par
quoi ? Quel en est le traitement radical ? (Citez les trois méthodes les plus courantes).

4. En dehors de ce traitement, quelles mesures sont susceptibles d'améliorer l'état du malade par rapport à la marche ?

5. Avant de décider une intervention chirurgicale chez ce malade, un bilan paraclinique est nécessaire ;
lequel ?

j'attend vos reponses pour qu'on discute

ok dommage qu'il n'y a pas jusque là de reponses

mai je facilite la tache et je vais traiter la 1ére question

1--la donnée qui manque a l'interrogatoire c'est le caractére douleureux ,,,en effet la claudication peut avoir 3 origines soit arterielle distinguée surtt par son caractére douleureux +++ et la douleur céde par l'arret en position debout ,,soit veinuse est la douleur céde en position allongée jombes suélevées ,,soit neurologique et la position antalgique c'est une légére fléxion du genou

la classification est la suivante
Stade I : absence de symptomatologie fonctionnelle, mais abolition d'un ou plusieurs pouls traduisant l'oblitération d'un ou plusieurs tronc artériels
Stade II : ischémie musculaire à l'effort, se manifestant par la claudication intermittente à la marche. A ce stade, le débit sanguin artériel au repos est suffisant.
stade IIa :perimetre de la marche est superieur a 200 metres
stade IIb :perimetre de la marche est inferieur a 200 metres
Stade III : ischémie tissulaire permanente. Le débit au repos est " limite " :
- en position debout, la pression hydrostatique peut assurer une perfusion limite ;
- lors du décubitus, sa suppression suffit à faire apparaître des phénomènes ischémiques entraînant.les douleurs de décubitus ;
Stade IV : ischémie évoluée avec troubles trophiques et gangrène.

donc le malade est stade IIa

Je me permets de rajouter une question n° 6 : que pensez-vous des valeurs érythrocytaires de ce patient de 70 ans ?

pour les valeurs hématologiques c'est clair qu'ils sont élévés (presque dans la limite supérieure de la normale )
je pense que c'est plus une polyglobulie induite par le tabac

1-il faut préciser si la douleur apparait a la marche et disparait au repos et le plus important qu'elle apparait au meme PM=300 et qu'il n'ya pas de douleur inflammatoire survenant la nuit
2-un geste simple après la palpation des pouls est l'auscultation des axes vasculaires à la recherche d'un souffle qui signe la sténose
et comme ex complémentaire il faut faire une écho avec mesure de IPS
3-stade 2a on commence par un traitement médical+régles hygiéno-diététiques
pontage aortofémoral
ou angioplastie avec stent
4-la lutte contre les différents facteurs de risque surtout éviction du tabac
activité physique
des vasodilatateurs
5-sujet ayant +ieurs facteurs de risque d'athérosclérose
echo coeur+ épreuve d'effort+-coroscann
echo des troncs supras aortiques

haythem a écrit:[b]
2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous pour
expliquer cette gêne à la marche d'étiologie vasculaire probable ?

Bonsoir haythem ! il ne faut pas trop s’inquiéter sur la participation ok çava venir !



On va valider les réponses une par une d’accord !

Petite remarque ! la classification que vous venez de partager c’est celle de Leriche et Fontaine !


Pour la deuxième question

Après la palaption ! je pense qu’il faut continuer notre examen par une auscultation de tous les trajets artériels à la recherche d’un souffle au niveau de la sténose puis sans oublié l’intérêt d’inspection à la recherche des troubles trophiques !comme geste nous avons la mésure de la ression artérielle distale par application d’un brassard au tiers inférieurs de la jambe !et l’auscultation se faisant avec un capteur doppler placé sur une artère distale en avale !
Puis la mésure de l'indice de la pression systolique distale qui est égal au rapport PAS disatal / PAS huméral
Si sup 1.3 c’est une artère incompressible normal si entre 0.9 à 1 .3 sévère si inf à 0.4 !

Comme examens fonctionnelles on a la mésure de la préssion transcutané en oxygène (valeur pronostic marqueur de viabilité )
Biensure l’echodoppler artériel pour un bilan topographique des lésions !degré de sténose ….efficacité des collatéraux …..
L’artériographie des membres inférieurs ! un bilan plus précis !mais expose au complications liée à l’iode !

@sm@ a écrit:1-il faut préciser si la douleur apparait a la marche et disparait au repos et le plus important qu'elle apparait au meme PM=300 et qu'il n'ya pas de douleur inflammatoire survenant la nuit
2-un geste simple après la palpation des pouls est l'auscultation des axes vasculaires à la recherche d'un souffle qui signe la sténose
et comme ex complémentaire il faut faire une écho avec mesure de IPS
3-stade 2a on commence par un traitement médical+régles hygiéno-diététiques
pontage aortofémoral
ou angioplastie avec stent
4-la lutte contre les différents facteurs de risque surtout éviction du tabac
activité physique
des vasodilatateurs
5-sujet ayant +ieurs facteurs de risque d'athérosclérose
echo coeur+ épreuve d'effort+-coroscann
echo des troncs supras aortiques

je te remercie infinement pour votre passage
mai j'ajoute un peu de precisin pour vos reponses
2-l'angiographie est tres utile pour bien visualiser les lesions +++ a ne pa oublier avec le couple EPS+echo aussi la mesure de la pression trancutannée en oxygéne c'est important

3-les méthodes de tt en plus du pontage et l'angioplastie il ya l'endariectomie c'est la dissection chirurgicale de la lésion

4-wé bien la corréction des facteurs de risque
-eviction du tabac
-correction du surpoid
-introduction du statine pour controler la dyslipidémie
-bien controler sa HTA
-une réeducation a la marche est envisagable
-les vasodilatateurs + les antiagregants plaquettaires

5-la finalité c'est de chercher d'autres localisation de la maladie atheromateuse
echo coeur epreuve d'effort coronarographie
angiographie des arteres renales et splanchniques
echo doppler les trons supra aortiques
et ne pas oublier un bilan préoperatoire standard

MIRAGE a écrit:

haythem a écrit:[b]
2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous pour
expliquer cette gêne à la marche d'étiologie vasculaire probable ?

Bonsoir haythem ! il ne faut pas trop s’inquiéter sur la participation ok çava venir !



On va valider les réponses une par une d’accord !

Petite remarque ! la classification que vous venez de partager c’est celle de Leriche et Fontaine !


Pour la deuxième question

Après la palaption ! je pense qu’il faut continuer notre examen par une auscultation de tous les trajets artériels à la recherche d’un souffle au niveau de la sténose puis sans oublié l’intérêt d’inspection à la recherche des troubles trophiques !comme geste nous avons la mésure de la ression artérielle distale par application d’un brassard au tiers inférieurs de la jambe !et l’auscultation se faisant avec un capteur doppler placé sur une artère distale en avale !
Puis la mésure de l'indice de la pression systolique distale qui est égal au rapport PAS disatal / PAS huméral
Si sup 1.3 c’est une artère incompressible normal si entre 0.9 à 1 .3 sévère si inf à 0.4 !

Comme examens fonctionnelles on a la mésure de la préssion transcutané en oxygène (valeur pronostic marqueur de viabilité )
Biensure l’echodoppler artériel pour un bilan topographique des lésions !degré de sténose ….efficacité des collatéraux …..
L’artériographie des membres inférieurs ! un bilan plus précis !mais expose au complications liée à l’iode !

oui exactement et mercie

un proche à moi a vécu ce cas:
patiente de 34 ans, qui présente une ischémie aigue billaterale des deux membres inferieures, avec au doppler absence de signale à partir des poplités, tout le reste des examens est archi normale;
je rappel que la cause à été decouverte aux bloc, grace au professeur LAKHAL DE RABAT.

ALORS QUE PEUT ETRE CETTE CAUSE?

ENCORE UNE CHOSE, LE DEBUT FUT BRUTAL

anevrysme de l'aorte compliqué d'une thrombose

anevrysme de l'aorte abdominale compliqué d'une thrombose

ECHOCADIOGRAPHEUR a écrit:un proche à moi a vécu ce cas:
patiente de 34 ans, qui présente une ischémie aigue billaterale des deux membres inferieures, avec au doppler absence de signale à partir des poplités, tout le reste des examens est archi normale;
je rappel que la cause à été decouverte aux bloc, grace au professeur LAKHAL DE RABAT.

ALORS QUE PEUT ETRE CETTE CAUSE?

la chose que je peut trancher c'est l'origine athéromateux vue l'age jeune
mai selon vos données qui me parait insuffisants ca plaide vers une origine cardiaque >>>par exemple une migration de fragments d'un trombus (il faut checher chez lz patiente la notion de tachycardie ou de palpitations) la migations de fragments de myxome reste possible

medmode a écrit:anevrysme de l'aorte abdominale compliqué d'une thrombose

a cet age un anévrysme de l'AA trés improbable

je vous redit une 2ième fois que 30 000 DH de bilans fut archinormal notamment pas d anevrysme de l aorte pas d atherosclerose, pas de thrombus, meme l echodoppler pratiquer par un interniste a marrakech qui ce dit specialiste en la matiere fut erroné vu qu il y avait pas de materiel intra-artere poplité comme il conclu.
la cause fut decouverte lors de la chirurgie!
les examens fait:
echocardio
ecg
scaner abdominopelvien
angioscan detaillant l aorte abdominale les troncs supra aortique
arteriographie des membes inferieure
bilan complet tout ce qui peut vous passez a la tete fut pratiquer meme la serologie hepatite C et b ET A
BILAN RHUMATHO COMPLET ++++
ETC...
TOUT R A S

SEUL UNE TRES BONNE ECHODOPPLER LOCOREGIONAL AURAIS PU DECOUVRIR LA CAUSE.
6 RADIOLOGUES ET PAS DE DIAGNOSTIQUE!

alors penser a une cause locorégional!

ECHOCADIOGRAPHEUR a écrit:je vous redit une 2ième fois que 30 000 DH de bilans fut archinormal notamment pas d anevrysme de l aorte pas d atherosclerose, pas de thrombus, meme l echodoppler pratiquer par un interniste a marrakech qui ce dit specialiste en la matiere fut erroné vu qu il y avait pas de materiel intra-artere poplité comme il conclu.
la cause fut decouverte lors de la chirurgie!
les examens fait:
echocardio
ecg
scaner abdominopelvien
angioscan detaillant l aorte abdominale les troncs supra aortique
arteriographie des membes inferieure
bilan complet tout ce qui peut vous passez a la tete fut pratiquer meme la serologie hepatite C et b ET A
BILAN RHUMATHO COMPLET ++++
ETC...
TOUT R A S

SEUL UNE TRES BONNE ECHODOPPLER LOCOREGIONAL AURAIS PU DECOUVRIR LA CAUSE.
6 RADIOLOGUES ET PAS DE DIAGNOSTIQUE!

alors penser a une cause locorégional!

Le syndrôme de l'artère poplitée piégée

heureusement pour la jeune femme, j avais commencer le lovenox depuis le premier jours jusqu a j30 de sa chirurgie avec aucun diagnostique causal, et professeur LAKHAL était pour un pontage, mais il fut stupefait de l integralité des arteres apres 30 j de stenose, il pratiqu a uniquement un repositionement des muscles croisés et thrombectomie de sauvetage.

la femme a aujourd huir 42 ans elle a 3 enfants et va tres bien.


WELL DONE

au cours de ces 30 jours d errance d un radiologue a l autre d un cardio a l autre et d une clinique a l autre....personne pour la chirurgie ni la sonde de fogarti.....

haythem a écrit:pour les valeurs hématologiques c'est clair qu'ils sont élévés (presque dans la limite supérieure de la normale )
je pense que c'est plus une polyglobulie induite par le tabac

YES pour un homme de 70 ans ce sont des valeurs érythrocytaires un peu fortes.

Il y a 3 possibilités :
1) Ce sont des valeurs « fortes » mais sans polyglobulie réelle = Pseudo-polyglobulie dite pléthorique chez cet homme de 90 Kg, hypertendu, hypercholestérolémique…
2) Idem avec un rôle du tabac
3) C’est une polyglobulie « débutante » ?

Comment essayer de trancher entre ces 3 possibilités ?

haythem a écrit:

medmode a écrit:anevrysme de l'aorte abdominale compliqué d'une thrombose

a cet age un anévrysme de l'AA trés improbable

L'anévrysme de l'aorte abdominale se rencontre surtout chez l'homme de la soixantaine du fait du rapport étroit entretenu avec la maladie athéromateuse (plaques de cholestérol présentes dans les artères)

DESABLENS a écrit:

YES pour un homme de 70 ans ce sont des valeurs érythrocytaires un peu fortes.

Il y a 3 possibilités :
1) Ce sont des valeurs « fortes » mais sans polyglobulie réelle = Pseudo-polyglobulie dite pléthorique chez cet homme de 90 Kg, hypertendu, hypercholestérolémique…
2) Idem avec un rôle du tabac
3) C’est une polyglobulie « débutante » ?

Comment essayer de trancher entre ces 3 possibilités ?

-le tabac est un diagnostic d'elimination
-la pseudo-globulie est une eliminée par une mesure du volume globulaire totale
-et pour la polyglobulie debutante une syrveillance des chiffres globulaires s'imposent pour voir l'evolution

haythem a écrit:

DESABLENS a écrit:

YES pour un homme de 70 ans ce sont des valeurs érythrocytaires un peu fortes.

Il y a 3 possibilités :
1) Ce sont des valeurs « fortes » mais sans polyglobulie réelle = Pseudo-polyglobulie dite pléthorique chez cet homme de 90 Kg, hypertendu, hypercholestérolémique…
2) Idem avec un rôle du tabac
3) C’est une polyglobulie « débutante » ?

Comment essayer de trancher entre ces 3 possibilités ?

-le tabac est un diagnostic d'elimination
-la pseudo-globulie est une eliminée par une mesure du volume globulaire totale
-et pour la polyglobulie debutante une syrveillance des chiffres globulaires s'imposent pour voir l'evolution

Le problème est de savoir si on a ou non des hémogrammes antérieurs ?

1) Si on a des hémogrammes qui montrent une progression nette de l’hémoglobine : c’est une polyglobulie débutante nécessitant un bilan (K de rein ou Vaquez vu l'âge).

2) Si on n'a pas d’hémogrammes antérieurs, il faut effectivement faire un volume globulaire et plasmatique pour trancher entre une polyglobulie réelle et une pseudo-polyglobulie qui pourra être due
# soit au tabac : s’il fume au moins 1 pqt / j… intérêt moyen de doser la Carboxyhémoglobinémie et intérêt clinique de demander de réduire de moitié le tabac pendant quelques semaines avec – si le tabac est en cause – une réduction rapide des valeurs érythrocytaires
# soit à un état pléthorique avec dans ce cas l’intérêt de voir si des diurétiques prescrits sont nécessaires… et de conseiller non pas des dons du sang (patient trop âgé) mais quelques saignées pour réduire ce petit cofacteur de risque vasculaire.

OK ou non ?