redaction d'une observation

slt tout le monde , comment rediger une observation a l'hopital [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , merci d'avance [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

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merciiiiiiiii smeharzi [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

j'espere qu'il y aura d'autres intervenants [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , merci d'avance [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

pas de koi.....

[/code] bonjour rosirosa! !moi aussi j'ai eu ce prebleme et il y a encore certaines choses que je ne comprends pas encore ou la mettre ds l'observation mais je crois le temps va ns aid der à bien assimiler les choses je te donne ce plan d'observation que je suis maintenant apres une lonnnnngue recherche et recolte d'informations car vraiment j'etais perdue au debut et je savais pas quoi mettre.ce forum est bien mais il s'interesse plus aux medecins et au specialistes c qui vt dire un niveau plus elevé j'ai bien esperé trouvé qq chose à notre niveau car qd je demande c'est rarement que je trouve ou que je reçois de reponses multiples. en tt cas voici je te presente ce plan d'observation jespere t'avoir aidé:

bonjour rosirosa! !moi aussi j'ai eu ce prebleme et il y a encore certaines choses que je ne comprends pas encore ou la mettre ds l'observation mais je crois le temps va ns aid der à bien assimiler les choses je te donne ce plan d'observation que je suis maintenant apres une lonnnnngue recherche et recolte d'informations car vraiment j'etais perdue au debut et je savais pas quoi mettre.ce forum est bien mais il s'interesse plus aux medecins et au specialistes c qui vt dire un niveau plus elevé j'ai bien esperé trouvé qq chose à notre niveau car qd je demande c'est rarement que je trouve ou que je reçois de reponses multiples. en tt cas voici je te presente ce plan d'observation jespere t'avoir aidé:

attendez moi quelques jours, je vous répondrai avec un plan passe partout

j'ai essayé de faire parcourir le fichier ici de mon pc mais ça n'a pas reussi!!! comment faire pour presenter le fichier ici???
en tt cas la voici rosrosa:
Plan d'observation médicale
Plan d'examen d'un malade

I. Identité du malade
II. Motif d'hospitalisation
III. Histoire de la maladie
IV. Les antécédents
V. Examen clinique
A. Les signes généraux
B. Examen appareil par appareil
1) Appareil digestif
2) Appareil spléno-ganglionnaire
3)Appareil locomoteur
4)Appareil cardiovasculaire
5) Appareil respiratoire
6) Appareil uro-génital
7) Appareil neurologique
Appareil gynécologique
9) Examen cutanéo-muqueux
VI. Résumé -Synthèse
VII. Hypothèse diagnostique
VIII. Examen paraclinique
IX. Conclusion
X. Traitement
XI. Evolution
I. Identité du malade
- Nom
- Prénom
- Sexe
- Age
- Résidence
- Profession
- Ethnie
- Situation matrimoniale (noter le nombre d'enfant et l'age du dernier)


II. Motif d'hospitalisation
- Malade hospitalisé le ................... pour..........................................................

III. Histoire de la maladie
-Début des symptômes le .........................................................................
- Evolution dans le temps :
- Traitement suivi : hospitalisation, médicaments, opération, leurs effets ?

IV. Les antécédents
- Familiaux : drépanocytose, diabète, goutte, asthme, etc.
- Personnels :
* gynéco-obstétricaux :geste-parité-vivant ( G.P.V. ), Age du dernier
* médicaux :
* chirurgicaux : ( noter la date d'apparition de l'affection ou de l'intervention )
* mode de vie : alcool, tabac, cola......( préciser la quantité )

V. Examen clinique
A. Les signes généraux
- Température
- Pouls
- T.A.
- Poids
- Amaigrissement,
- Anorexie ( totale, sélective )
- Asthénie : ( physique, psychique, sexuelle )
- Présentation générale du malade : ( obésité, cachexie, ictère, anémie )

B. Examen appareil par appareil
On doit commencer par l'appareil le plus concerné par la pathologie soupçonnée lors de l'interrogatoire .


1) Appareil digestif
1.1. Signes fonctionnels
- Douleur et ses caractères ( siège; type( brûlure, torsion, écrasement ); irradiation; périodicité; circonstance d'apparition; signes d'accompagnement; position antalgique )
- Les vomissements
- Les nausées
- La diarrhée :
* nombre de selles par jour
* aspect ( liquide, glaireuse, sanglante )
- La constipation : absence de gaz ou de selles depuis quand ?
- La malaena ( ou méléna ) : présence du sang dans les selles
- L'hématémèse

2.2. Signes physiques
- Inspection :
* cavité buccale : état dentaire
* abdomen : son aspect : déformé ou non ( ascite ; météorisme, ombilic déplissé ? )
* orifices herniaires
* scarifications
* circulations collatérales ?
* cicatrices ?
* vergetures ?
- Palpation : cadran par cadran, elle doit être douce:
* defense
* douleur au point de Mac Burney
* signe de Murphy
* signe du glaçon
* signe du flot (ascite)
* contracture
*·Masse abdominale:
+ localisation:epigastre, FID, Hypogastre, FIG
+ consistance ( ferme, élastique, molle, pierreuse... )
+ mensurations
+ évolution de la masse
+ mobilité par rapport au plan profond et au plan superficiel
+ limite de la masse
+ sensibilité de la masse
+ existence des signes d'accompagnement .
- Percussion : matité ou non ? déclive ?
- Auscultation : bruits hydro-aériques
- Toucher rectal : selles, ampoules rectales, dans le cul de sac de Douglas, latéralement, antérieurement, anus.
Le toucher rectal est toujours combiné avec un palper de l'abdomen


2) Appareil spléno-ganglionnaire
2.1. Rate : sensibilité, consistance, mesure ( I, II, III, IV ou V )
2.2. Aires ganglionnaires
- cervicales : faire asseoir le malade pour rechercher :
* post
* jugulo-carotidiennes
* sous angulo-maxillaires
* sous mentale
* sus-claviculaires
- axillaires
- épitrochléennes
- inguino-crurales.
Il faut préciser : taille, siège, mobilité, consistance, sensibilité des ganglions et éventuellement douleur ou présence ou non des ganglions dans les autres aires.

3) Appareil locomoteur
3.1. Signes fonctionnels
- Douleur
- Boiterie
- Impotence fonctionnelle

3.2. Signes physiques
- Inspection : patient déshabillé: boiterie; attitude vicieuse du rachis, des membres; mobilité active .
- Palpation : rechercher une masse, la douleur, la mobilité passive, les amplitudes articulaires, la force musculaire ( testing musculaire ), mesurer la myotrophie, les déformations, les longueurs des membres, segment par segment, par exemple de l'épine iliaque antéro-supérieure ( EIAS ) à la malléole interne, le membre en extension à l'aide
d'un mètre-ruban .
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4) Appareil cardiovasculaire
A. Coeur
4.1. Signes fonctionnels
- Douleur et ses caractères
- Dyspnée :
* d'effort
* de repos
* paroxystique
* intensité : de I à IV (Echelle de la NYHA)

4.2. Signes physiques
- Inspection : cyanose, dyspnée, signes d'insuffisance cardiaque
- Palpation : choc de pointe : 5ème espace intercostal gauche : dévié, étalé
- Auscultation : 4 foyers
* rythme : régulier ou non
* souffle : intensité, siège, timbre, irradiation
* galop
* frottements
- Percussion : matité de l'aire précordiale

B. Vaisseaux
4.3. Signes fonctionnels
- douleur des membres inférieurs ( artérite ? )
4.4. Signes physiques
- Inspection : téguments ( peau, poil, etc. )
- Palpation :
* température
* pouls : pédieux, tibial post, poplité, fémorale, radial, humoral.
- Auscultation : carotide, aorte, artère rénale, fémorale.


5) Appareil respiratoire
5.1. Signes fonctionnels
- Douleur thoracique : siège, intensité....
- Dyspnée
- Toux
- Expectoration
- Hémoptysie

5.2. Signes physiques
- Inspection : cage thoracique : déformation, distension, mobilité à la respiration
- Palpation : vibrations vocales
- Percussion : matité, sonorité
- Auscultation : râles, souffles, frottements, rythme respiratoire

6) Appareil uro-génital
6.1. Signes fonctionnels
- Douleur pelviennes, lombaires
- Troubles de la miction : pollakiurie, dysurie
- brûlures mictionnelles
- Diurèse : polyurie, anurie, oligurie.

6.2. Signes physiques
- Inspection : fosses lombaires, Urines : troubles, claires, foncées, mousseuses
- Palpation : gros rein ?
- O.G.E. : verge, épididyme, testo, cordon
- Toucher Rectal : prostate, vésicules séminales


7) Appareil neurologique
7.1. Sensibilité
- Subjective : paresthésie ( anomalie de la perception des sensations )
- Objective :
* superficielle ( tactile, thermique, douleur )
* profonde ( viscérale, sens des attitudes, diapason. )

7.2. Motricité
- Force musculaire: membre inférieur et membre supérieur

7.3. Réflexes
- R.O.T. ( rotulien, achileen, bicipital, tricipital, etc. )
- Cutanés abdominaux
- Cutanés plantaires : Babinski
- Idio musculaire
- Réflexes archaiques.

7.4. Tonus
- Hypotonie
- Hypertonie : pyramidale, extra pyramidale

7.5. Nerfs crâniens :
- I : olfactif:odorat
- II : optique: acuité visuelle
- III : moteur oculaire externe
- IV : pathétique
- V : trijumeau: sensibilité de la face
- VI : moteur oculaire commun
- VII : facial : motricité face
- VIII : chocléo-vestibulaire ( audition-équilibre )
- IX-X-XI : nerfs mixtes
- XII : grand hypoglosse:motricité de la langue.

7.6. Examen Cérébro-vestibulaire
- Equilibre, marche
- Dysmétrie, déviation des indexes, coordination
- Tremblement.


Appareil gynécologique
8.1. Signes fonctionnels
- Douleur
- Leucorrhée
- Hémorragies
- Troubles des règles : oligoménorrhée ( peu ), spanioménorrhée (allongement ), aménorrhée

8.2. signes physiques
- Palpation abdominale
- Toucher vaginal :
* vagin ( profondeur, perméabilité )
* col : long, position par rapport à l'axe du vagin, consistance, degré d'ouverture
* corps utérus : volume, position, consistance
* présence d'une tumeur
* caractère douloureux ou non du toucher vaginal
- TR si femme agée ou fillette vierge
- Spécullum (toujours avant le toucher vaginal)


9) Examen cutanéo-muqueux
- Lésions cutanées :
* type : macule, papule, nodule, vésicule, bulle, pustule
* nombre
* siège
* coloration
- Lésions muqueuses :
* bouche
* bulbe


VI. Résumé -Synthèse
Il s'agit ............. signes fonctionnels et physiques.

VII. Hypothèse diagnostique
Les diagnostics vraisemblables

VIII. Examens paracliniques
En fonction de l'hypothèse la plus probable:
biologiques, radiologiques, autres

IX. Conclusion
Argumentations cliniques et paracliniques permettant d'éliminer les hypothèses incertaines et confirmer un diagnostic positif .

X. Traitement

XI. Evolution

si il y a presence d'une faute ou qq chose qui ne marche pas constatée par un senior c'est avec plaisir d'entendre ses remarques
rosirosa tu peux la deformer selon ce que ton prof la veut car c'est toujours constant avec ts les professeus

merciiiiiiiiiiiiiiiiiii xena pour le grand effort que vous avez fourni pour me repondre, c'est tres gentil a vous, c'est une tres grande aide pour moi

nsassi a écrit:attendez moi quelques jours, je vous répondrai avec un plan passe partout

merci d'avance professeur [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

c'est avec plaisir rosirosa j'espere que ça va t'aider
mais il reste des questions qui me derangent:
1-qu'est ce qu'on est censé de mettre ds l'histoire de la maladie?seleument ce que le patient ns rapporte? ça vt dire faut pas mettre les syndromme et les mots medicaux??
2- quelle est la difference entre histoire de la maladie et antecedants medicaux??
3-qu'est ce quon doit mettre au juste nous les etudiants en 3eme année ds la conclusion?? puisque on ne connait pas encore tte les pathologies et comment doit exactemeny marcher le raisonnement.

xena a écrit:c'est avec plaisir rosirosa j'espere que ça va t'aider
mais il reste des questions qui me derangent:
1-qu'est ce qu'on est censé de mettre ds l'histoire de la maladie?seleument ce que le patient ns rapporte? ça vt dire faut pas mettre les syndromme et les mots medicaux??
2- quelle est la difference entre histoire de la maladie et antecedants medicaux??
3-qu'est ce quon doit mettre au juste nous les etudiants en 3eme année ds la conclusion?? puisque on ne connait pas encore tte les pathologies et comment doit exactemeny marcher le raisonnement.

tres bonnes questions xena [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

pour la 3eme question j'aimerais aussi savoir ce qu'un interne doit mettre en conclusion et est ce qu'il doit faire une conclusion aussi [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

bizzare aucun medecin ici n'a su repondre à mes questions bizzzare bizzare vraiment je trouve ça etrange pourtant plus de 100 vue!!

xena a écrit:bizzare aucun medecin ici n'a su repondre à mes questions bizzzare bizzare vraiment je trouve ça etrange [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pourtant plus de 100 vue!!

oui c'est vrai [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

on va attendre pr sassi inchalah [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

dommage encore pas de reponses! mais je continuerai tjrs a remonter le sujet jusqu'à l'obtenir j'attends tjrs votre aide nos chers medecins

tres bonne idée xena [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , j'espere qu'il y aura des participants [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

nsassi a écrit:attendez moi quelques jours, je vous répondrai avec un plan passe partout

bsr pr sassi, j'ai hate de lire le plan passe par tout [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , merci d'avance [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

slt les amis , j'ai trouvé un plan de l'observation medicale sur le net :

• Date, identification de la personne ayant rédigé l'observation.
  
• Mode d'arrivée à l'hôpital, adressé par qui, coordonnées du patient et du médecin traitant.
  

• Motif d'hospitalisation (un ou plusieurs symptômes).
  
• Antécédents
  
  
  
  • Personnels :
    
    
    
    • Chirurgicaux.
      
    • Médicaux.
      
    • Allergiques.
      
    • Gynéco-obstétricaux (sans oublier la date des dernières règles !).
      
  
  
  • Familiaux (premier degré).
    
  • Traitements habituels ou occasionnels
    




• Mode de vie
  
  
  
  • Contexte socioprofessionnel.
    
  • Contexte familial, marital, vie affective.
    
  • Eventuelles intoxications.
    
  • Voyages, animaux de compagnie.
    






• Histoire de la maladie
  
  
  
  • Localisation des troubles.
    
  • Début :
    
    
    
    • Quand (date, heure) ?
      
    • Occupation lors de la survenue des troubles.
      
    • Mode d'installation, facteur déclenchant.
      
  
  
  • Rythme, durée.
    
  • Qualité des troubles.
    
  • Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien.
    
  • Facteurs qui aggravent et soulagent.
    
  • Manifestations associées.
    






• Examen clinique
  
  
  
  • Poids et signes vitaux.
    
  • Apparence générale.
    
  • Recherche des signes physiques (inspection, palpation, percussion, auscultation) :
    
    
    
    • Cardio-vasculaire.
      
    • Pleuro-pulmonaire.
      
    • Abdomen.
      
    • Neurologique.
      
    • Locomoteur.
      
    • Uro-génital.
      
    • Seins.
      
    • Aires ganglionnaires.
      
    • Cutanéo-muqueux.
      
    • Tête et cou.
      
    • Nez, bouche, gorge, oreilles, yeux
      
    • Thyroïde
      
    • Examen pelvien
      
      
    • Conclusion
      
      
      
      • Synthétiser le problème en une courte phrase.
        
      • Liste des hypothèses diagnostiques par ordre de vraisemblance.
        
      • Ebaucher une stratégie de prise en charge.
        
    
    
  
  

le lien :
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L'observation medicale

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c ad même bien mais l'observation dépend aussi du service concerné

les médecins peuvent par exemple mettre des exemples d'observation complète de chaque service, y a pas mieux que les exemples pour comprendre

salut
le message n°9de xena est très correct
ne pas oublier de mentionner dans le motif de consultation un ou plusieurs signes sémiologiques et non la pathologie suspectée
par ailleurs comme l'a si bien dit xena, commencer par l'appareil concerné par le service d'accueil
interroger la mère dans le cadre pédiatrique
interroger l'entourage dans les cas de psychiatrie et de traumatismes avec perte de conscience.
bravo xena [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]