example d une observation medical typique

Nom du patient : M.Lxxxxx Lxxxxx

Externe responsable :

Médecin traitant :

N° du dossier :





IDENTITE :
Il s’agit de M.Lxxxxx Lxxxxx âgé de xx ans, originaire de ***** et résidant *******, deuxième d’une fratrie de 5(3garcons et 2filles), marié et père de 6 enfants .il travaille en tant que ......., sa femme est mère au foyer. niveau socio-économique*******.


MOTIF D’HOSPITALISATION :



Accompagné au CPU par ***********, pour *********.



ANTECEDENTS :



· Médicaux : *****************



· Chirurgicaux : ********************



· Toxiques : Tabagique : depuis xxxx à raison de xx à xx cigarettes/jour

* Alcoolique : *********************




· Juridiques : *********************



· Psychiatriques : ******************



· Familiaux :**********************

BIOGRAPHIE :

M. Lxxxxx Lxxxxx est né en **************
A l’âge de 7 ans, Lxxxxx a rejoint l’école publique ******************.

Au cours de sa scolarité,****************
En 1965, Lxxxxx
.

A l’âge de 18 ans, Lxxxxx

En 1971, M. Lxxxxx a obtenu un poste ***********.

A 23 ans, *****************.

En 2001*******************

HISTOIRE DE LA MALADIE

Le début de la symptomatologie actuelle remonte à environ 1 mois et demie par l’installation ********* d’une ************************

PERSONNALITE DU PATIENT ET ENTOURAGE SOCIO-ECONOMIQUE:



M.Lxxxxx Lxxxxx est le ***** d’une fratrie de****dont **** garçons et **** filles. C’était un homme*****************************

EXAMEN PHYSIQUE :



Patient conscient*****, conjonctives*******colorées.

*******e, *************, **************;

TA : **** / **** mmhg FC : ****batt/min FR : ***** cycles/min.

***Le reste de l’examen somatique est sans particularité.********



DIAGNOSTIC A EVOQUER :





Devant : Les antécédents ***********************************************************************************************************




CONDUITE À TENIR :



+Hospitalisation au service ouvert avec mise sous surveillance

+Faire un bilan : NFS, bilan hépatique ; cardio-vasculaire ***************************.

+Traitement approprié :

*********************************************)

*********************************

EVOLUTION :



Le patient semble s’améliorer**********. Il prend *************** son traitement, et ne présente *********** effet indésirable.

**********************************)

On note la disparition de ****************************.

SURVEILLANCE :
+Evolution de la maladie.

+Réponse au traitement.

+Rechercher les effets secondaires au traitement.

+Contrôle de la NFS, bilan hépatique, rénal, et

Cardiovasculaire.***************

merciiiiiiiiiiiiii [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salut d'abbord je commece par te remercier mais j'ai des questions stp: qui se resument en :
1-dans "l'histoire de la maladie" est ce qu'on est censé de citer l'evolution de la maladie depuis ses premiers symptome ça vt dire avant meme l'hospitalisation et comment ça a evolué jusqu'à son hospitalisation ou bien citer justement evolution de la maladie depuis son motif hospitalisation?car ici je crois on nous recommande de les citer dans les antecedants ??
2-on ne doit jamais cité les sydrommes(juste ds la conclusion) et les mots medicaux seulement ce que le patient ns rapporte?
3- qu'est ce qu'on est censé de mettre ds la conclusion?tu px stp poster une observation exemplaire(en effacant bien sur les infos personnelle)?ou si tu n'as pas accés juste une conclusion type?

xena a écrit:salut d'abbord je commece par te remercier mais j'ai des questions stp: qui se resument en :
1-dans "l'histoire de la maladie" est ce qu'on est censé de citer l'evolution de la maladie depuis ses premiers symptome ça vt dire avant meme l'hospitalisation et comment ça a evolué jusqu'à son hospitalisation ou bien citer justement evolution de la maladie depuis son motif hospitalisation?car ici je crois on nous recommande de les citer dans les antecedants ??
2-on ne doit jamais cité les sydrommes(juste ds la conclusion) et les mots medicaux seulement ce que le patient ns rapporte?
3- qu'est ce qu'on est censé de mettre ds la conclusion?tu px stp poster une observation exemplaire(en effacant bien sur les infos personnelle)?ou si tu n'as pas accés juste une conclusion type?

slt ,
1): oui c obligatoire de dire tte lhistoire de la maladie des son debut (cetai juste des douleur, des eruption cutané , des malaises,toléré ou nn , ...) l'HDM c pa la mm choses qe les ATCD, ces dernier resume le profil du patient, alor qe HDM résume le profil de la pathologie pr la qelle il a consulté.
2): une bonne conclusion et celle dans la qelle tt les signes regroupé dans lhistoire de la maladie et lexamen clinique sont regroupés en Syndromes, ça donne un valeur a la conclusion( come ça tu px dire tt en peu de phrases )et les autres signes qi peuvent pas etre regroupé en Sd biensur tu doi les citer come ils sont.
3)exemple de cocnlusion :
" en cocnclusion , il sagit de Mr.... agé de ... ans, ayant come ATCDT .... ( ou sans ATCD pathologique particulier)admis pr .... et chez qui l'examen objective ....( TA anormal , fievre, .. ) et un Syndrome ..... fait de ....( les element du syndrome si tu vx)
jspr qe ma cocnclusion et +/_ acceptable

c vraiment détaillé

pr moi , les observation different dyn service a lautre , yen a qqes un qi veule des observation vreve come les services de chirurgie , et un peu detaillé pr les services de médecine .

merci

merci

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] merci

oui c different mais on suit tjr le mm schéma ,je pns que cette observation est bien faite