[résolu]Méningite

M. R, 34 ans, est amené aux urgences avec des céphalées.
..............Antécédents
Rougeole, oreillons et varicelle dans l'enfance.
Appendicectomie à 31 ans.
Accident de la voie publique il y a deux ans avec fracture du rocher et parésie faciale droite séquellaire.
Sérologies HIV, hépatite B, hépatite C négatives il y a 6 mois.
Aucune allergie connue.
...............Histoire de la maladie
Apparition il y a 48 heures de céphalées, fièvre et raideur méningée. L'aspirine a été efficace jusqu'à ce
matin.
...............Examen clinique
Température = 38,3°C, pouls = 90/minute, tension artérielle = 140/80 mmHg.
Signes de Kernig et de Brudzinski, raideur de nuque, hyperesthésie cutanée. Très céphalalgique. Pas de
signe de localisation neurologique. Le reste de l'examen clinique est normal.
...............La ponction lombaire
retrouve : protéinorachie = 2,4 g/I, cellularité = 2800/mm 3 ( polynucléaires neutrophiles = 85 %),
glycorachie = 1,6 mmol/I (glycémie = 5,7 mmol/I), examen direct : diplocoques Gram positif.


..........................Quel est votre diagnostic et Sur quels arguments ?

méningite bactérienne à porte d'entre ORL probable (fracture du rocher- base du crane) probablement à ...

Méningite bactérienne vu la clinique: la fièvre et l'installation depuis 48h permettent d'écarter une hémorragie méningée; méningite à pneumocoque fort probablement (diplocoques gram +)

Méningite à pneumocoque devant:
la présence de porte d'entrée:ATCD fracture de rocher
tableau clinique de méningite
les données de la PL(hypercellularité à prédominance dePNN,hyperalbuminorrachie,hypoglycorrachie,diplocoque a Gram +)

oohh Merci bcp pour la participation, vous avez raison je n'ajoute rien [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ; j'insiste sur le germe c'est la pneumocoque, le facteur de risque étant la fracture de rocher (probable brèche durale)....


.................Quelle est votre antibiothérapie de première intention ?

Céfotaxime en IV 200mg/kg/j jusqu'à obtention de l'apyrexie ( Envoyer hémocultures et PL au labo avant pour antibiogramme)

..........en cas de streptococcus pneumoniae on commence par une céphalosporine de troisieme génération ( céfotaxime ) a la dose maximale 300mg/kg/j en 4 injections en attendant les resultats de l'antibiogramme ( s'il apparait qu'il est sensible on peut diminuer la dose a 200mg/kg/j .la durée du TRT est de 7-10 jours......... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

MErci mac_eden c'est juste, Très bien Dr nasreddine [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]... Je confirme ta reponse elle est complète [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] .


.................Quelle surveillance mettez-vous en place ?

Surveillane clinique:
-Etat neurologique
-Température
-Guetter signes de septicémie
Surveillance biologique: NFS et CRP

Très bien mac_eden, vous etes génie [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
reponse juste j'ajoute:
Clinique ;
++signes de localisation neurologique déficitaires, convulsions
++céphalées, raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski, photophobie
++signes de localisation métastatique : osseuse en particulier
biologique :
++Hémocultures si frissons ou pic thermique
++Ponction lombaire à 36-48 heures selon l'évolution
++Pas d'imagerie systématique


.....................Vous pratiquez une ponction lombaire de contrôle à 48 heures en raison d'une persistance de la fièvre
(38,2°C). Quels sont les deux paramètres, obtenus par la PL, utiles pour juger de l'efficacité thérapeutique ?

la cellularité ( N < 5 GB) et la protéinorachie

Bonjour , concernant le traitement d'une méningite bactérienne à pneumocoque de l'adulte : Pas de traitement corticoïde??

A ma connaissance, la corticothérapie est indiquée s'il s'agit d'une méningite tuberculeuse ou d'une méningite inflammatoire.

......... actuellement la corticothérapie est recommandée en cas de méningite a pneumocoque ou méningocoque chez l'adulte, et a pneumocoque ou haemophilus influenzae chez l'enfant , en pratique on donne dexamethasone de façon concomitante a la 1ere injection d'antibiotique a la dose de 10mg toute les 6 heures chez l'adulte et de 0.15mg/kg /6heures chez l'enfant......

en ce qui concerne les paramètres du LCR jugeant l'efficacité thérapeutique : la stérilisation du LCR et la cellularité (enfin je pense! )

chaloul nasreddine a écrit:......... actuellement la corticothérapie est recommandée en cas de méningite a pneumocoque ou méningocoque chez l'adulte, et a pneumocoque ou haemophilus influenzae chez l'enfant , en pratique on donne dexamethasone de façon concomitante a la 1ere injection d'antibiotique a la dose de 10mg toute les 6 heures chez l'adulte et de 0.15mg/kg /6heures chez l'enfant......

Oui, c'est ça, ce sont les nouvelles recommandation [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Merci Dr nasreddine pour ce détail [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Pour la reponse au question ;

-Stérilisation (direct et culture)
-Glycorachie (remontée ou normalisation)


........................A propos du germe en cause, que craignez-vous ? Quels en sont les facteurs de risque ? Quelle est
l'antibiothérapie de première intention en cas de suspicion d'un tel germe ?

Devant une méningite à pneumocoque , on peut craindre :
- une souche de sensibilité diminuée à la pénicilline voire résistante compte tenu les antécédents du patient (à savoir son hospitalisation pour l'accident) , dans ce cas , on peut associer dès le début de la vancomycine 40-60 mg/kg/j en 4 perfusions au céfotaxime jusqu'à la mise en évidence du germe ..ensuite l'antibiothérapie dépendra de l'antibiogramme et de la recherche de la CMI .
- une évolution vers une méningo-encéphalite ainsi qu'une atteinte basilaire d'ou l'importance d'une surveillance neurologique rigoureuse.
-une récidive vu les antécédents traumatiques .

.......... je confirme la réponse de Rym.A [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , concernant les facteurs de risques chez l'adulte je peut dire que la miningite a pneumocoque est plus fréquente chez l'alcoolique , l'immunodéprimé, antécédent de traumatisme crânien ( notre cas ) ,splenectomisé....

.............donc notre malade peut avoir un récidive de la méningite a pneumocoque ( porte d'entrée crânien )

.............chez l'enfant a long terme on peut avoir des séquelles neurologiques et auditives (surdité , épilepsie, retard mental, trouble moteur )

Oui les génie vous avez raison [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ...

++++Le germe :
Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (également accepté : < résistant à la pénicilline »)
Défini par une CMI à la pénicilline entre 0,12 et 1 mg/1 (pneumocoque de sensibilité intermédiaire) ou supérieure à 1 mg/1 ( pneumocoque résistant de haut niveau)

+++Facteurs de risque :
Jeune âge (enfant)
Bétalactamine dans les mois précédents
Immuno-dépression (infection à VIH en particulier)

+++ATB:
Immuno-dépression (infection à VIH en particulier)
Parentérale
Céphalosporine de troisième génération (même posologie)
Vancomycine (40-60 mkj avec bolus 15 mk)

.............merci maitre des génies [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image], on attend toujours vos cas cliniques très intéressants........... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Juste pour dire que j'ai met ce cas pour l'échauffement [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]......Je vais inchallah mettre un autre bcp plus difficile [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

...........ohhhhhh, ça sera vraiment intéressant [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , je vous attend toujours mon cher frère...ne tardez pas [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

merci pour ce cas.

De rien, il y aura d'autre inchallah j'aimerais que vous participez avec nous zzoo7636