[résolu]Méningite

une jeune femme de 30ans est admises aux urgences pour sd méningé fébrile;
l'interrogatoire retrouve la notion dune angine 15j auparavant traitée par céfadroxil (oracéfal) pdt 5j
dans les antécédents on note un polytraumatisme il ya 10 ans avec splénectomie et une corticothérapie au long cours 10mg\j pour une maladie de système
l'examen clinique outre le syndrome méningé sans autre signe neurologique met en evidence qq lésions punctiformes d'environ 1mm au niveau des chevilles ne s'effaçant pas à la vitropression
la prise en charge initiale aux urgences comporte la pose d'une voie veineuse périphérique un bilan sanguin inflammatoire des hémocultures et la demande de scann cérébral en urgence
au retour du scanner une ponction lombaire est effectuée montrant un LCR trouble puis une antébiothérapie par amoxicilline IV est débutée

1- la prise en charge est elle adaptée? si oui que rajouteriez vous? si non qu'auriez vous fait?

..."C'est un cas clinique seulement pour les génies" dit foued...et ben oui, l'odeur de la difficulté est appréciée de loin, les flammes et les radiations sont mortelle de prés...grr...rabbi youster [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]...

hahaha, je rigole..alors je posterais ma réponse ce soir inchallah [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]...il parait que cette patiente nécessite l'intervention d'un grand medecin [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]..

haahhahaha c vous le grand médecin dr talala

Données:
Antecedents:
Trauma cranien + breche: porte d'entrée 'infection'
Maladie de systeme + corticotherapie:
localisation méningé ou neuro, complication de la maladie tel hemorragie,
terrain immuno déprimé (risque infectieux élevé...
Comlication du traitement corticoide... Les dyskaliemie, dysnatremie...
Angine /05jrs porte d' entrée et foyer initial, atteinte neuro méningée secondaire a craindre.
2. Clinique: liquide louche du pl=meningite jusq preuve du contraire. Antibiogramme est fortement recommande, édenfication du germes Ag soluble, place de corticotherapie
Je me demande si les lisions cutanées sont des pétéchie, donc hemorragie méningée, signe d'un purpra fulminant a craindre, d'origine infectieuse ou complication de maladie dysimmunitaire est probable... Formule sanguine, bilan hemostase, bilan inflammatoire, tjrs la place de corticotherapie a discuter...
Conduite a tenir:
Antibiotherapie, bi therapie dose méningées C3G, aminoside- tratmt anti ouedemateux cerebral (osmoth ou corticoth a double interet)

En fonction de TDM et Bilan sanguin adapter la demarche compatible...
Mon essai... Salutations les genies...

wow très bien dr said j'attends un peu les autres génies pour poster la bonne réponse à bientôt!!

prise en charge adapté rien a ajouter

tes sur dr asma?

oui .je vais attendre ta réponse alors

Bns , j'apprécie ce cas clinique et j'ai envie de tenter me chance en répondant a la quiZ Donc ; je vois que la prise en charge elle est plus au moins adaptée !! mais bon je vais cité ce que je pense que c'est la bonne démarche de diagnostic : * abord veineux a gros calibre , ECG , RX thoracique , >>>> c'est le protocole avant l'hospitalisation , * la porte d'entrée est rhinopharyngée , une asplénie , un trauma revient a 10 ans , une corticothérapie >>> touts ces arguments sont en faveur d'une méningo-encéphalite a pneumocoque donc AUCUN AXAMEN COMPLEMANTAIRE DOIT TARDER UNE ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE , sans oublié que la prise initiale des ATB peut engendrer une résistance , ou un tableau clinique atypique ( fruste ) donc cefotaxime 200mg/kg/jour , * En second lieu un bilan paraclinique complet : NFS , bilan de hémostase , Bilan biochimique , urée ,creat , et un ionogramme * TDM cérébrale pour deux buts : voir si il y a des lésions cérébrales , par ce que c'est forme d'une méningo-encéphalite , et pour assurer que la PL n'est pas contre indiquée * PL , étude cytologique , biochimique et bactériologique de LCR et un antibiogramme * corticothérapie recommandée car risque de cloisonnement * après résultat de l'antibiogramme , soit en change pas le traitement si souche sensible , augmenter les doses si souche intermédiaire , ajouter la vancomycine si souche résistante
* éradication pharyngée parfois nécessaire si le traitement initiale est l'amoxicilline
* dernièrement pour la lésion cutané , j'ai pas bien saisit sa nature , et je pense pas que y a risque de méningite fulminate mais sachant que c'est la complication d'une méningite a meningo donc je pense a une méningite causée par deux germes mais je ne sais pas est ce que si possible ou non , mais si très probable par ce que la patiente est immunodeprimmé !!!!

woow très bien les génies dr asma + dr dahlia!! j'attends ce que dr islam va dire!!

... seulement j'ajoute que la splenectomie soit la conséquence d'un trauma abdominale dans un contexte de poly trauma (fracture de la rate, lésion pediculaire...), avec trauma cranien probable, comme elle peut etre un traitement d'un hyperspénisme secondaire à la maladie de système... en tt cas la conséquence est la meme, sujet immunodéprimé prédisposé au infection pneumo. h influenzae, et le troisième j'en ai oublié...

hyperspénisme secondaire à la maladie de système

Dr said la malade n'a pas de rate carrément

En plus , l'infection a h influenzae est très loin d'être la meme de notre cas , c'est infection a évolution lente comme notre prof nous dit pour jamais l'oublier ( un germe samet lol ) ainsi que les complication neurosensoriel qui sont quasiment présentes type convulsion et surdité

WOoOW, Vous êtes très simple Dr Asma, mais il faut savoir compliquer les choses pour pouvoir résoudre ces cas clinique... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Alors de ma part le début de la PEC est bon mais il y a quelques trucs a ajouter:
-Les ATCD de la patiente sont très important a tenir en compte dans la prise en charge, elle est splénectomisé donc bonjour les pneumocoque (et ses souches résistantes)...
.......elle est aussi sous CTC a long terme (+Splénectomie) donc, elle est en déficit immunitaire..
.......Polytraumatisme avant 10 ans..c'est les porte d'entrées de la pneumocoque ++
=======> Tout ça et il y a pas d'Antibiogramme !!, donc a faire dans l'immédiat...

-Mainent en ce qui concerne l'examen clinique je dirais:
.......On vois bien ses lésions qui ne s'efface pas a la vitropression, donc il peut s'agir d'une méningococcémie !! =====> Surveillance étroite de l'état hémodynamique de la patiente + des hémoculture répétées.
......Vérifier si l'angine est guérit ou pas..

-J'aimerais bien ajouter au bilan:
......Un FNS, Bilan d'hémostase, Fonction rénale +++++, et hépatique...
hada wa allahou a3lam

dahlia noir a écrit:En plus , l'infection a h influenzae est très loin d'être la meme de notre cas , c'est infection a évolution lente comme notre prof nous dit pour jamais l'oublier ( un germe samet lol ) ainsi que les complication neurosensoriel qui sont quasiment présentes type convulsion et surdité

mmmm, Vous avez fait une très belle réponse Dahlia, je vous félicite vous et Dr Said .. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Effectivement en ce qui concerne l'HI est très peu probable, j'ajoute aussi l'argument de l'âge +++...

ah bon dr islam (toi je te dis pas bien parceque vous etes censé de nous donner la bonne réponse!!)
donc je te donne une autre chance...
je veux voir la réponse par OUI;elle est adaptée ou par NON elle n'est pas adaptée...

foued-neuro a écrit:ah bon dr islam (toi je te dis pas bien parceque vous etes censé de nous donner la bonne réponse!!)
donc je te donne une autre chance...
je veux voir la réponse par OUI;elle est adaptée ou par NON elle n'est pas adaptée...

Non, Elle n'est pas adapté, ils doivent ajouter ce que j'ai dit moi et les génies [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]...En ce qui concerne l'antibiothérapie...je ne suis pas d'accord sur ce choix, parceque le germe super suspect est la pneumocoque (souche résistante ++) donc je pense qu'il faut changer en donnant des C3G (en attendant les résultats de l'antibiogramme)

dahlia noir a écrit:En plus , l'infection a h influenzae est très loin d'être la meme de notre cas , c'est infection a évolution lente comme notre prof nous dit pour jamais l'oublier ( un germe samet lol ) ainsi que les complication neurosensoriel qui sont quasiment présentes type convulsion et surdité

oui dahlia... moi j'ai noté que notre patiente est splénéctomisé... ce n'est pas l'equivalent d'asplenie comme vous avez mentionné... j'ai sité les deux germe qui sont souvent à l'origine des infection chez cette population et je vous dit que j'ai oublier le 3eme + pneumocoque + hemophilus.I, je n'est pas dit qu'il s'agit d'infection par hémophilus... je suis entrain de mettre les probablité devant nous et de confronter la clinique au données disponible, j'ajoute que l'age de splénectomie n'a pas été precisé... c'est vrais pas un enfant mais risque d'etre contaminé par un enfant... wa allaho aalam.

humm , je vois , ^^ pour le 3eme sont les salmonelles , ou tt court les germes encapsulés

merci de me faire rappeler...

c'est à fouad de guider la discussion... fouad!

wowowowowow très bien les génies rabi ybarek..
donc la réponse c NON elle n'est pas adaptée
1- la PL est urgente à réaliser AVANT la
TDM car il nya pas de signe neuro de localisation (les gens qui ont dit
c une méningoencéphalite bien sur c faut on n'a pas parlé de signe de
focalisation ou de coma..)

2- l'ATB doit etre débutée sans retard les prélevements rapides
(hémocultures et PL) devant la constatation d'un LCR trouble évocateur
de ménongite bactérienne
l'ATB doit etre précédée d'une corticothérapie (dexaméthasone IV, à
débuter 15mn avant la 1ere injection d'ATB ou au plus tard pendant)

3- l'indication d'amoxicilline est également inadaptée il peut s'agir d'une méningite à pneumocoque avec des facteurs de gravité (asplénique, corticothérapie...) et\ou de PDSP ou d'une méningocoque (20% des souches de méningocoque sont actuellement de sensibilité diminuée à la péniciline) il faut donc prescrire une C3G (céfotaxime ou ceftriaxone) + vancomycine

4- enfin la patiente doit etre isolée (isolement respiratoire: masque)+ dans l'hypothèse d'une méningite à méningocoque.

très interessant fouad ... merci à vous ts les amis.

de rien dr said

mmm....Super intéressant...mais j'ai fait bcp de fautes [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]...Aux prochaines questions inchallah...

mercii pour la réponse ^^

qq commentaires!!+++++++

1- il ne s'agit pas d'un purpura fulminans qui est un purpura dont les élements s'étendent rapidement en taille et en nombre avec au moins un élement nécrotique et ecchymotique supérieur à 3mm de diametre associé à un syndrome infectieux sévère (sepsis sévère ou choc) non attribué à une autre étiologie
donc tt purpura fébrile comportant au moins 1 élement nécrotique ou ecchymotique de diamètre sup à 3mm doit etre dirigé d'extreme urgence sur l'hopital le plus proche après injection IM ou IV+++ à domicile d'une bétalactamine (céftraixone ou à défaut amoxicilline)

2- les contres indications à la PL d'emblée sont peu nombreuses:
- purpura fulminans du fait de l'instabilité hémodynamique (choc septique) CIVD???
- présence de signe de localisation neuro ou de signes d'HIC (y penser notamment en cas d'aggravation rapide du niveau de la conscience) qui nécessitent la réalisation d'une imagrie cérébrale (scanner sans injection de produit de contraste) un coma sans signe de localisation n'est pas une indication de scann avant la PL
- syndrome hémorragique

3- les signes de gravité dans une méningite sont au nombre de 3:
- purpura fulminans (choc séptique)
- tble grave de la conscience glasgow inf à 8
- signes de localisation neuro

4- la corticothérapie dans les méningites:
les indications:
- méningite à HI type b
- méningite tuberculeuse
- méningite à pneumocoque; chez l'adulte la CTC améliore le pronostic (diminution de taux de décès et de séquelles de 50%??)
modalités pratiques d'adménistration:
- on utilise déxaméthasone IV
- la première injection doit etre réalisée 15min avant la première injection d'ATB ou au plus tard pdt la dexa est inutile en cas d'ATB préalable
- la durée totale de trt est de 4jours
si le patient présente des signes de gravité (coma et signes de localisation\HIC) débuter la dexa immédiatement après les prélèvement microbio
si le LCR est trouble ou si la suspicion de méningite bactérienne est forte débuter la dexa immédiatement après la PL et les hémocultures
si on peut attendre les résultats du LCR si la suspicion de méningite bact se confirme on débute la déxa si l'examen direct montre de cocci gram+ ou si l'ag soluble pneumo + ou si l'examen direct est negatif
on arrete secondairement la dexa si la culture du LCR est positive à minigo

5- en cas de PSDP prouvé ou suspecté prendre un avis spécialisé (diminution de pénétration de la vancomycine dans le LCR si les méningites sont moins inflammatoires on peut discuter une trithérapie ATB C3G+vanco+rifampicine!!!! (d'après l'EMC mais en algérie la rifa est reservé au trt antitbc!!!!!) donc choisir une autre trithérapie comme aminoside?

WOOOW, très riche en informations, MERCI bcp Foued (je sais que tu es entrain de taper tout ça et c'est pas de copie/coller)...alors Merci infiniment [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

de rien islam oui c très fatiguant!! mais akraw bark hahaha

Hahahhaahahah, akraw kech twaliw toubba [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]....comme disent nos grand mère [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

ok pardon pour le retard..

l'examen direct du LCR met en evidence: 450 éléments dont 85% PNN, une protéinorachie à 1.5mmol\l glycémie 5mmol\l glycorachie 1.6 mmol\l il nya pas de germe au direct à la coloration de Gram les Ag solubles sont négatifs

2- commentez ces résultats. Modifiez-vous votre attitude thérapeutique?

Bon, on est devant un LCR hyper cellulaire a prédominance PNN, hyper-protéinorrachie, et hypoglucorrachie..
C'est un profil d'une infection Bactérienne, donc je dirais on ne doit pas modifier notre attitude thérapeutique...seulement je pense qu'on doit faire des cultures ...

Hada wa allahou a3lam...

wow dr islam tjrs perfect!!! la meilleure réponse 20\20

ok on termine ce cas clinique!!

la culture du LCR est négative à 72h, 2 flacons d'hémocultures sont finalement positifs à diplocoque à gram négatif.

3- comment expliquez vous cette discordance?
4- quelle(s) mesure(s) préventive(s) mettez vous en place? vis à vis de qui?
5- si le diagnostic suspecté se confirme, donner les caractéristique et indication du vaccin?

Intéressant cas clinique et merci pour les compléments d'informations ,je rajouterai que j'ai beaucoup apprécié l'ambiance dans lequel le cas a été traité. Bravo ! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

- Ddiplocoque a gram negatif est en faveur de nesseria meningitidis (méningocoque) vu le context
- Chimio-prophylaxie de l'entourage proche, se trouvant de façon régulière et répétée dans l’entourage
proche du malade cad sa famille, les personnes vivant sous le
même toit, les amis ....
- la vaccination est proposée en parallèle à la chimio-prophylaxie Elle doit être
réalisée dans un délai maximal de 10 jours après le début de
l’hospitalisation du malade , les personnes concernées sont ceux ayant reçu la chimio-prophylaxie en rapport au contact direct avec le patient ..

bj dr foued cas clinique juste tentetive
concernant le germe diplocoque gram- c1 meningocoque
culture - ainsi que l'examen direct:
- soit un traitement antibiotique antérieur, on parle alors de méningite décapitée ;c le cas pour notre patiente
-soit une méningite pauci-bactérienne ou à germes fragiles dont le LCR a été mal
conditionne.
Dans ces deux derniers cas, Le pronostic de ces méningites est habituellement excellent,
2.la prévention c la chimio-prophylaxie s'adresse au sujets contacts collectivites , personnel ayant réanimé, qui ont exposes aux sécrétion oropharynges oropharynges das les 10j précédents
en algerie on utilise la rovamycine 3million enfant75000ui/kg pdt 5jours
3 la vaccination antimeningo A et Cutilise seulement si épidémie sous decision ministerielle et enfin la declation de la maladie est obligatiore

rovamycine 3 pour million pour l'adulte

wow très bien les génies (dr lamius et dr safazahra) excellent travail!! j'attends un peu pour poster la bonne réponse!

merci dr foued

Excellent ! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

-diplocoque gram - ===> méningocoque ++++
-Discordance du au TRT ATB antérieurement pris
-Mesure préventive vis a vis l'entourage par chimioprophylaxie anti-méningococcique.
-Pour le vaccin, j'ai oublié ses indications [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]...

donc la réponse..

3- le méningo est très fragile et survit moins d'une demi-heure dans le tube du prélèvement:cheminement trop lent

il ne s'agit pas d'une méningite décapitée par l'orocéfal pour 2 raisons:
-cet ATB ne passe pas la barrière hématoméningée
- et il a été arreté il ya 10j dont n'est plus actif actuellement

4- il faut tt d'abord prévoir une chimioprophylaxie pour les sujets ayant eu des contacts proches avec la patiente ou exposés à ses secrétions oropharyngées dans les 10j précédantl'hospitalisation. on ne donne pas de prophylaxie au travail sauf en cas d'apparition d'un cas secondaire administration au plus brefs délais 48h au max. en pratique rifampicine 2j (pas en algérie!!) ou ceftriaxone ou ciprofloxacine en dose unique

- la vaccination est à proposer en cas de méningite sérogroupe A C Y W135 à réalisation rapide max 10j (empeche la contamination des sujets contacts se trouvant de façon régulière dans l'entourage du malade)

- chez cette patiente on ne donne pas de trt prophylactique à sa sortie de l'hopitale car elle a été traité par C3G

- il ne faut pas oublier la déclaration obligatoire (oubli= 0 à la question!!)

- isolement respiratoire (oubli= 0 à la question!!)

- enfin proposer les vaccinations suivante pneumo; méningo; HI type b et grippe

4- 1seule injection couverture 3ans efficacité 90% +++++++++

on a 3 indications:
- prophylaxie des sujets contacts lors d'une méningite à méningo
- voyage en zone d'endémie\ épidémie. le vaccin A C Y W135 est obligatoire pour le pèlerinage à la mècque
- asplénie anatomique ou fonctionnelle

------------------------FIN DU CAS CLINIQUE-------------------------
excellent travail les génies!! au prochain cas clinique

Excellentes informations Foued, je te remercie infiniment pour ton travail, c'est super wallah, RDV mala pour le prochain Cas clinique [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

moralité : il ne faut jamais faire, les choses à moitié ! il faut penser a tout. Merci encore pour ses riches informations [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

wow merci bcp pour le conseil!! chapeau notre maitre [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

wow dr foued des informations rawaa mais moi j pas parle de l'isolement donc 0 a ma réponse. maaliche je rattrape la prochaine fois

oui justement l'isolement respiratoire ne se fait pas dans nos hopitaux (pour la tbc par exemple!!) malgré on a les souches de groupe A qui donne des petite épidémie donc méfiez vous qui dit méningo dit isolement réspiratoire zet bonne chance! merci à vous dr safa