[résolu] Tackycardie ventriculaire\Mai 2013

Bonsoir à tous.

Après un tracé plutôt simple et accessible, je vous propose, pour ce mois, un enregistrement 12 dérivations, qui j'espère, vous donnera un chouïa de fil à retordre...

C'est l'histoire d'un patient âgé de 58 ans, ancien tabagique, suivi pour cardiopathie de nature non précisée, qui consulte aux urgences pour palpitations de repos évoluant depuis environs 08 heures de temps.

L'examen clinique retrouve un patient en bon état hémodynamique (PA : 120/60 mmHg) sans signes d'insuffisance cardiaque.


De quoi souffre le patient ?

Quel est l'origine de ce trouble ?

Préciser les critères sur lesquels repose votre diagnostic étiologique.

La discussion est ouverte...

ECG SVP

Bonjour à tous.

ECG SVP...j'ai pas très bien compris ! Quelques éclaircissements, s'il vous plait ? Merci.

L'ECG est bien visible et claire [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

RYTHME REGULIER A 100BAT)MN
NON SINUSAL AXE GAUCHE
QRLARGE
ONDE Q EN DI DII AVL
ONDE DE PRADEE EN V1 V2 V3 V4 V5
IL S'agit de tachycardie ventriclaire avec SCA ST+

Fréquence cardiaque: 120 par min: tachycardie
Rythme: non sinusal (on ne voit pas vraiment d'onde P) mais régulièrement régulier.
Les QRS sont très élargis, suggérant une hypertrophie ventriculaire aussi bien droite que gauche.
Axe: déviation axiale gauche très importante et latéralisation à gauche dans le plan horizontal
On note de grandes ondes Q en I et AVL, probablement une cicatrice d'infarctus gauche ou en cours.
Sus décalage de ST en V2, V3, V4, V5 et même en V6
En somme, l'ecg de ce patient m'évoque une tachycardie ventriculaire à 120 bpm sur infarctus du myocarde sur le territoire proximal de la coronaire gauche. Le rythme régulier me fait exclure l'hypothèse d'une fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide.

Il s'agit d'une tachycardie non sinusale, régulière à 125/min à QRS larges.
ECG difficile. Aspect de retard gauche.
En AVR et AVF il semble qu'on visualise une onde P dissociée suivant le 3ème complexe QRS, compatible avec une tachycardie ventriculaire. Il existe par ailleurs un retour à la ligne isoélectrique
L'aspect en DII ( Indice de Pava ) semble être compatible avec ce diagnostic.
L'indice de Vereckei à utiliser en AVF semble aller dans le sens d'une tachycardie ventriculaire également.

Donc Tachycardie ventriculaire avec aspect de retard gauche, donc cicatrice au niveau du VD.
Première cause à envisager : une séquelle d'IDM, qui devant les ATCD du patient ( Age > 50ans, tabagique sevré ( depuis combien de temps ? )
Je ne vois pas de signe de Cabrera ( le crochet sur la phase ascendante en cas de BBG )

Donc a priori malgré tout une cardiopathie ischémique dans un premier temps, l'aspect en DI et AVL avec des pseudo-ondes Q . Par contre, il y a un respect de la discordance en précordial, donc je ne pense pas qu'il présente un IDM en phase aigu actuellement, qui plus est le patient présente de bonnes constantes hémodynamiques... Sans troubles de conduction de haut degré si on devait suspecter un IDM antérieur étendu en cours de constitution ( BAV III +++ )

Voilà pour mon analyse.

Rythme accéléré à 120 bpm sans onde P visible
QRS large avec onde Q en D1D2AVlV3V4V5V6 :névrose antéroseptale latérale haute
BBG
Au Total : tachycardie ventriculaire avec nécrose myocardique aigue sur BBG

RIVA secondaire à IDM antérieur étendu

Bloc de bronche droit avec IDM droit

Et bien, sur cet ECG : je maintiens ce que j'ai dit à savoir :

Tachycardie Ventriculaire ( même si les manoeuvres vagales auraient pu être intéressantes pour être certain de démasquer une potentielle activité atriale sous-jacente, ou la mise sous Striadyne ) devant :
- Dissociation auriculoventriculaire ( notamment derrière le 3ème complexe en AVR et AVF )
- Indice de Pava en DII positif
- Indice de Vereckei ( il me semblait qu'il fallait choisir la dérivation frontale ou précordiale ou l'activation initiale du ventricule est la plus rapide et dans la dérivation retenue, choisir le complexe où le début et la fin du QRS sont clairement visibles ) avec vi > vt
- Bon après l'axe d'AVR n'est pas vraiment dans le no man's land...

Concernant la cardiopathie ischémique : les données clinicoelectrocardiographiques seraient plutôt en faveur d'une cardiopathie ischémique ancienne ( FDRCV / onde Q en latéral / palpitations sans douleur thoracique, avec de bonnes constantes hémodynamiques ).

Bonsoir à tous.

Avant d'entamer la discussion des différents critères diagnostics des tachycardies à QRS larges, quelques notions générales sont à connaitre :

> Les tachycardies ventriculaires (TV) représentent 80 % des tachycardies à QRS larges, autrement dit, une tachycardie à QRS larges sur cinq est supraventriculaire.

> L'existence d'antécédents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive et un angor récent) sont associés à une forte valeur prédictive positive pour le diagnostic de tachycardie ventriculaire.

> Un age de plus de 35 ans est associé à une sensibilité de 92 % pour ce même diagnostic.

> Enfin, notion souvent méconnue, même de certains confrères spécialistes, la tolérance hémodynamique n'a aucune valeur diagnostique.

Trois principaux critères diagnostics peuvent être décrits :

> Critères classiques
> Critères de Brugada
> Critères de Vereckei

Critères classique :

S'il faut en retenir qu'un nom et qu'une date (à mon humble avis) il s'agit de Hein JJ Wellens et 1978. Moyennant un enregistrement du potentiel hissien, ce dernier a décrit les critères suivants :

> Dissociation atrio ventriculaire, complexes de capture et de fusion et concordance (négative ou positive) sont en faveur du diagnostic de TV.

> En cas de retard droit (Complexe QRS majoritairement positif en V1) : Durée de QRS > 140 mSec, axe gauche, un aspect QR, R ou RSr' en V1, R/S < 1 ou aspect QS en V6 sont en faveur du diagnostic de TV.

> En cas de retard gauche (complexe QRS majoritairement négatif en V1) : Durée de QRS > 160 mSec, axe droit, une onde r d'une durée > 30 mSec, un empattement ou un crochetage de la branche descendante de S et la durée début QRS - Sommet S > 70 mSec en V1, V2 ainsi que toute onde q en V6 sont en faveur d'une TV.

Critères de Brugada

1991, Brugada et al. décrivent une approche diagnostique, étape par étape, des tachycardies à QRS larges :

> Recherche d'un complexe RS dans les dérivations précordiales, si absent, il s'agit d'une TV
> Si un complexe RS est identifié, une durée du début de R au sommet de S > 100 mSec est en faveur du diagnostic de TV
> Rechercher une dissociation atrio ventriculaire
> Sinon, recourir aux critères classiques sus cités. S'ils sont remplis aussi bien en V1 et V6, le diagnostic de TV est retenu, sinon celui de tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction est posé par élimination.

Critères de Vereckei :

2008, Vereckei et al. proposent un algorithme simplifié utilisant uniquement aVR :

> Onde R initiale
> Onde r ou q initiale d'une durée > 40 mSec
> Crochetage de la partie descendante d'un complexe QRS majoritairement négatif
> Et enfin, Vi/Vt < ou = à 1

Alors, un volontaire pour appliquer ces critères sur le tracé qui nous intéresse ?

bonsoir...permettez moi de me porter volaontaire;
il s'agit d'une tachycardie régulière à QRS larges...l'eternel problème topographique se pose,TSV+BB,TSV+préex,TV,les critères que vous avez si gracieusement cité ( je vous en remercie vivement d'ailleurs) sont alors d'une grande aide.
critères classiques: je ne sais pas si je me trompe mais je constate une onde P qui tombe à la fin de l'onde T ( 3eme QRS) visible en DI en faveur d'une dissociation AV.
critères des BRUGADA :pas d'aspect RS en précordiales = concordance,youpi!pas besoin de passer aux autres critères???
critères de VERECKEI : onde R initiale.
j’espère ne pas m’être trop trompée!
j'aurais une question aussi: ne seraient ce pas des ondes Q de nécrose en latéral?
merci infiniment.

Bonsoir à tous.

Merci shyrel de d'être portée volontaire...ceci dit, toute autre participation demeure la bienvenue.

Post final ce week end.

Portez vous bien.

Bonsoir à tous.

Avant de commencer, j'aimerai connaître vos impressions concernant l'ECG de ce mois. En effet, j'envisage pour les prochains mois d'approfondir notre "quête" des tachycardies à QRS larges, aussi tout feed back est le bienvenu. Merci d'avance.

Concernant les critères classiques :

Eu égard le caractère pas très rapide de cette tachycardie, la dissociation auriculoventriculaire est assez facile à reconnaître, comme en témoigne ce tracé où l'activité atriale est désignée par une flèche :



Il n'y a pas de complexe de capture (dépolarisation ventriculaire sous commande sinusale >>> QRS d'aspect identique à celui observé en rythme sinusal)...concernant la fusion (dépolarisation "hybride", sinusale et ventriculaire >>> Morphologie du complexe QRS intermédiaire entre celle observée per tachycardie et celle en rythme sinusal) et même si cela semble tiré par les cheveux, je pense qu'elle est illustrée dans le deuxième ventricullogramme, ce dernier étant légèrement prématuré et débute par une discrète onde "r", contrairement aux autres QRS en DII qui ont un aspect QS :


On est en présence d'une tachycardie à QRS larges, de type retard gauche avec une durée de QRS à ~ 200 mSec, un axe à ~ -100°, une durée de r en V1 de 40 mSec, un délais début QRS - sommet S en V2 de 80 mSec et enfin une onde q est présente en V6.

A ce stade, on peut retenir le diagnostic de tachycardie ventriculaire, diagnostic évoqué dès l'anamnèse (age de plus de 35 ans et antécédent de cardiopathie).

Je vous laisse le soin de poursuivre l'analyse en utilisant les critères de Brugada et ceux décrits par Vereckei...

Un mot concernant l'indice décrit par Pava et al. illustré ci dessous en DII. Cet indice consiste simplement à calculer le délais d'inscription de l'onde r (ou q) en DII, s'il est supérieur ou égal à 50 mSec, le diagnostic de tachycardie ventriculaire est retenu.


Dans ce cas, cet indice est calculé à ~ 80 mSec, évoquant ainsi une tachycardie ventriculaire.

Le rythme étant "non sinusal", on ne peut retenir le diagnostic de bloc de branche, sauf si...
Un IDM droit requiert l'enregistrements des dérivations V3R et V4R, sauf si...

Un volontaire pour éclaircir ces deux points ?

Merci pour votre participation et à bientôt pour un autre cas.