Quel impact de l’étanercept sur les taux d’uvéites dans la spondylarthrite ankylosante ?

Quel impact de l’étanercept sur les taux d’uvéites dans la spondylarthrite ankylosante ?





L’uvéite antérieure est une des manifestations extra-articulaires les plus fréquemment associées à la spondylarthrite ankylosante et son incidence augmente avec la durée de la maladie et la présence de l'antigène HLAB27. L’inflammation qui peut toucher l’iris de façon isolée (iritis), ou l’iris et les corps ciliaires (iridocyclite), régresse habituellement en 2 à 4 mois, mais des récidives peuvent se produire après un intervalle variable.

Les anti-TNF alpha ont montré leur efficacité dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante et sont aujourd’hui recommandés non seulement chez les patients avec un diagnostic établi selon les critères modifiés de New York, mais aussi à un stade plus précoce de la maladie, avec aspect de sacro-iliite à l’IRM seule, sans lésion radiologique (critères ASAS de spondylarthrite axiale). La sulfasalazine, traitement de fond classique de la spondylarthrite ankylosante, exerce aussi un effet préventif sur la récidive et la sévérité des uvéites antérieures associées : qu’en est-il de l’action des anti-TNF alpha au niveau oculaire ?

Une méta-analyse des essais cliniques évaluant l'étanercept et l'infliximab dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante a déjà mis en évidence une diminution significative de la fréquence des uvéites sous biothérapie, par rapport au placebo.

Une nouvelle analyse poolée, plus large, vient d’être publiée par une équipe allemande qui a repris les données de 8 essais cliniques portant sur l’incidence des uvéites antérieures (premier épisode ou récidive) chez des patients traités par étanercept, récepteur soluble du TNF-alpha. Les travaux retenus pour l’analyse, réalisés aux Etats-Unis, en Europe, en Amérique latine et en Asie, comprenaient 4 études en double aveugle contre placebo d’une durée de 3 à 6 mois, 1 étude en double aveugle contre un comparateur, la sulfasalazine, d’une durée de 4 mois, et 3 études ouvertes poolées (de 6 à 60 mois) avec leur phase en double aveugle.

L’analyse des données cliniques à l’inclusion dans les différentes études a confirmé la relation entre uvéite et durée de la maladie : celle-ci était plus longue chez les sujets qui avaient présenté une uvéite dans les différents groupes de traitement poolés. Elle a aussi retrouvé l’association entre atteinte oculaire et antigène HLAB27, avec une positivité HLAB27 entre 91 à 100 % en cas d’uvéite contre 80 à 84 % en cas de négativité d’HLAB27 selon le groupe de traitement.

Sur un total de 1 323 patients traités ou sous placebo, 78 ont présenté au moins un épisode d’uvéite (dont 25 un premier épisode et 69 une ou plusieurs récidives). Sur 187 sujets initialement sous placebo et traités ensuite par étanercept dans les études ouvertes d'extension, 8 d’entre eux, ayant eu au moins une uvéite sous placebo, ont présenté au moins une récidive sous étanercept, tandis que 6 ont présenté à la fois un premier épisode et une récidive sous étanercept.

L’analyse des données poolées de 7 essais cliniques inclus a permis de déterminer le taux d'uvéite à long terme sous étanercept : 1 074 sujets ont été traités par l’anti-TNF alpha (soit une exposition globale de 1136,9 sujets-années) et 76 d’entre eux ont présenté 136 épisodes d'uvéites pendant le suivi, soit un taux d’uvéites de 12 pour 100 sujets-années. Ce taux était semblable à ceux des études en double aveugle, montrant que la prise d'étanercept au long cours n’entraînait pas d’augmentation de l’incidence des uvéites.

Dans les essais contrôlés contre placebo, le taux d'uvéite était significativement plus bas sous étanercept qu'avec le placebo : 8,6 pour 100 sujets-années contre 19,3 pour 100 sujets-années (p=0,03). Ces données indiquent que chez les sujets avec une spondylarthrite ankylosante, le taux d'uvéites est diminué par la prise d'étanercept.

Dans l'étude contre comparateur, les taux étaient semblables sous étanercept ou sulfasalazine : 10,7 et 14,7 uvéites pour 100 sujets-années respectivement (p=0,49, non significatif). La sulfasalazine a déjà fait la preuve de sa capacité à réduire de façon significative le taux d'uvéites chez des sujets présentant une spondylarthrite ankylosante et les résultats de cette étude comparative suggèrent que l'étanercept est une option thérapeutique efficace chez les patients avec une SPA et des antécédents d'uvéite.

Dans cette analyse poolée d’études, aucun épisode oculaire n'a entraîné d'arrêt du traitement par étanercept ou n'a constitué un effet secondaire sévère pour les enquêteurs. Les patients qui ont présenté une uvéite sous étanercept (83 % d’hommes) avaient une symptomatologie unilatérale mineure à modérée, régressive sous traitement local avec poursuite de la biothérapie, à l’exception d’un cas. Les auteurs indiquent que chez les rares patients dont les symptômes sont réfractaires ou bilatéraux, un bilan ophtalmologique plus poussé doit être effectué et un arrêt du traitement est à envisager.

Au total, ce travail montre que les taux d’uvéites sous étanercept sont plus faibles que sous placebo et comparables à ceux sous sulfasalazine. Ces résultats sont concordants avec les quelques études déjà disponibles sur la relation entre les biothérapies par anti-TNF alpha et le taux d’uvéites dans la spondylarthrite ankylosante.




Dr Odile Biechler



Sieper J et coll. : Analysis of uveitis rates across all etanercept ankylosis spondylitis clinical trials. Ann of Rheum Dis : publication en ligne le 21 mai 2009 ; doi :10.1136/ard.2008.103192.