[Cas clinique]Un tétanos suite à une piqûre par épine végétale [résolu]

Un patient agé de 59 ans,connu diabétique depuis 15ans au stade de complications dégénérative,HTA depuis 8 ans ,suivi pour angor stable depuis 3 ans, tabagique 40 PA,suivie en psychiatrie pour un problème non précisé,est hospitalisé pour phlegmon de la face dorsale de la main droite suite à une piqure par épine végétale remontant à 11 jours.
Au cours de son hospitalisation,le patient est mis sous insulinothérapie transitoire en attendant son opération.
Pendant la garde le patient présente un trouble de l' élocution sans altération de la conscience.
T°=39 ,TA=9\6,Pouls=100bpm.
Dg évoques et conduite?
chaque examen complémentaire doit etre justifié.
Si vous recherchez d' autres signes cliniques posez les.

-devant ce tableau clinique +cette hypotension ....j'évoque un état de choc séptique.

-les éxamens demandés/FNS+hémoculture+antibiogramme.

Quid à l'auscultation cardiaque ?

wissam a écrit:-devant ce tableau clinique +cette hypotension ....j'évoque un état de choc séptique.

-les éxamens demandés/FNS+hémoculture+antibiogramme.

NFS:
leucocytes:14000elts/mm
plq:120000elts/mm
HB:13 g/dl

HC et antibiogramme en cours.

DESABLENS a écrit:Quid à l'auscultation cardiaque ?

l' auscultation dit rien de particulier.

la formule montre une hyperlucocytose + thrombopénie ce qui éxplique la présence d'une infection et une défaillance multi viscérale (trouble de l'élocution....ateinte hépatique)

est ce que il ya des hémorragies cuatanées ou autres??

je pense à une infection nosocomiale qui a causé un choc septique

ds ce cas on entamme l'antibiothérapie (biantibiothérapie) .en attendant les résultats des hémocultures et l'antibiothérapie .....pour modification si nécéssaire.

ham81 a écrit:je pense à une infection nosocomiale qui a causé un choc septique

pardon docteur pour quoi une infection nosocoiale....le malade est hospitalisé pour un phlegmon de son doight.

dr anadilla:qu'est ce qu'il a reçu le malade pour comme traitement pour son phlégmon??

dr anadilla:qu'est ce qu'il a reçu le malade pour comme traitement pour son phlégmon??

le patient a été mis sous triple antibiotherapie:peni G,flagyl,genta.
le bilan hépatique a été demandé qui est revenu normal.
Il y en a plusieurs autres diagnostiques à evoquer aussi urgents que le choc septique.
je vous dit aussi,que par la suite l' evolution a montré qu' il ne s' agissait pas de choc septique.
Allez,libérez vos réflexes.

wissam a écrit:dr anadilla:qu'est ce qu'il a reçu le malade pour comme traitement pour son phlégmon??

le malade allait être opéré la nuit de son admission,il était mis sous antipyrétiques.

ah ha maintenant ça change tout.....dites moi svpl à part les troubles de l'élocution,est ce qu'il éxsite autres signes neurologiques type signes de focalisations ou autres...

ça doit etre un AIT(accident ischémique transitoire ou.....)

-la TDM dans ce cas trouve son indication.

son bilan d'urgence: gly; urée; créat; iono
il faut éliminer une hypoglycémie

wissam a écrit: la formule montre une hyperlucocytose + thrombopénie ce qui éxplique la présence d'une infection et une défaillance multi viscérale (trouble de l'élocution....ateinte hépatique)

est ce que il ya des hémorragies cuatanées ou autres??

Une thrombopénie modérée comme ici peut se voir dans toute infection sévère par "consommation" des plaquettes même s'il n'y a pas de CIVD biologique ou clinique.

Pour moi 2 hypothèses : AVC ischémique (cf. âge, diabète, HPart, tabac) ou par embol septique... donc YES pour un scanner cérébral.

tu peux me citer les médicaments pris par le patient!!!

ham81 a écrit:son bilan d'urgence: gly; urée; créat; iono
il faut éliminer une hypoglycémie

Trés bien vu,ce patient est diabétique et à risque de décompenser.
Cependant:glycémie au doigt=1,4g/dl
glucosurie=0
acétonurie=0

DESABLENS a écrit:Pour moi 2 hypothèses : AVC ischémique (cf. âge, diabète, HPart, tabac) ou par embol septique... donc YES pour un scanner cérébral.

Pr vous avez vu juste,la TDM cérébrale est parfaitement indiquée à la recherche d' AVC ou d' une embole septique.
le scanner sans injection est revenue sans anomalies.
il reste encore d' autres diagnostiques,trés graves.
Le diagnostic est tellement grave que le patient a succombé à la fin.
Refléchissez.

ham81 a écrit:tu peux me citer les médicaments pris par le patient!!!

le patient à été perfusé par du sérum physio+perfelgan.

ham81 a écrit:son bilan d'urgence: gly; urée; créat; iono
il faut éliminer une hypoglycémie

Pardonnez moi, mais je ne donnerai le reste du bilan demandé que si vous me dites à quoi vous pensez?

anadilla a écrit:

DESABLENS a écrit:Pour moi 2 hypothèses : AVC ischémique (cf. âge, diabète, HPart, tabac) ou par embol septique... donc YES pour un scanner cérébral.

Pr vous avez vu juste,la TDM cérébrale est parfaitement indiquée à la recherche d' AVC ou d' une embole septique.
le scanner sans injection est revenue sans anomalies.
il reste encore d' autres diagnostiques,trés graves.
Le diagnostic est tellement grave que le patient a succombé à la fin.
Refléchissez.

Cela n' elémine pas bien sur l' AVC ischémique.

l'hypoglycemie a ecarter vu la glycemie à 1,4g/l.
AVC ischemique ou hemorragique (/emboie cruorique ou septique) a confimer par une TDM.
une uremie chronique pourrait entrainer des troubles neurologique (bilan renal++)car le malade est au stade des complications degeneratives.

azrout a écrit:l'hypoglycemie a ecarter vu la glycemie à 1,4g/l.
AVC ischemique ou hemorragique (/emboie cruorique ou septique) a confimer par une TDM.
une uremie chronique pourrait entrainer des troubles neurologique (bilan renal++)car le malade est au stade des complications degeneratives.

non seulement l' hypoglycémie set écartée,mais aussi la décompensation cétosique ansi qu' hyperglycémique.
la TDM cérébrale est faite et a écarté l' AVC hémorragique.
pour le fonction rénale :créat=110 umol/l

je propose un IDM !!!

tétanos (épine végétale il y a 11 jours).

Les troubles de l'élocution sont en fait des difficultés des muscles de la face = premier signe de Tétanos alors ?

- Y A T'il un syndrome méningé??

-est ce que vous avez pratiqué une ponction lombaire....pour étude cytobactériologique et surtout biochimique???

premier signe à apparaître est un trismus (contraction involontaire, permanente, et complète des muscles masticateurs qui entraine un blocage de la mâchoire). Ensuite, la contracture s'étend aux muscles de la face (engendrant une expression faciale grotesque, le rictus sardonicus), du cou, du ventre, des membres.
Des complications sont possibles : infections, embolie pulmonaire, troubles cardiaques, etc. La mortalité globale est estimée à 30% des cas (le plus souvent par arrêt cardiaque ou suite à une paralysie des muscles respiratoires).

autrement dit un trouble de l'élocution d'apparition brutale est d'origine vasculaire......courigez moi si je trompe???

CE PATIENT FAISAIT DE L INFECTION QUI A DISSEMINER AUX MENINGES, AVEC MENINGITES ET COMPLIQUEE DE VENTRICULITES

DONC IL FALAIT FAIRE UN FOND D OEIL PUIS UNE PL

OU LAH OUALAM

LE TABLEAU DE MENINGITE COMPLET ET CARRACTERISTIQUE A ETE DECAPITE PAS L ENTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE

Lebpatient presente plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires (HTA,DID,Tabac,Age?sexe Masculin) il est logique d'evoquer alors un probléme d'ordre vasculaire en premier lieu type AVC ( ischèmique ou hemorragique) par rupture de plaque d'atheraume au niveau carotidien ou secondaire à un trouble du rythme(FA,TV...), les etats de choc septiques ne sont pas ecartés en presence d'une fièvre avec conscience prèservèe mais parcontre dans les chocs septiques il n'y a pas de trouble du langage si la conscience est normale.un problème purement ORL n'est pas non plus ècartè.
il faut donc pour trancher demander: un bilan biochimque complet, gaz du sang(gros fumeur), TTxe,une TDM cérébrale,FNS,Hemocult. un avis ORL.

bjr
je vois que ce patient doit subir tout les examens para cliniques existants pour savoir de quoi il souffre.

===============>>> CPK <<<=========================
il ya aussi CPKM ,CPKBB

?

bjr je pense a un tétanos avec des troubles dysautonomiques et la fièvre a 39 est un élément de mauvais pronostic
esk on peu connaitre le statut vaccinal de cette patiente?
esk elle a d'autres signes type contracture de la mâchoire de l'abdomen ou des membre, spasme laryngé ?

bjr tt le monde moije pense a un avc iscemiqe vu lè antecedant de c patient...

les autres diagnostics auxquels on a pensé c' était un IDM surtout que le patient est suivi pour angor mais l' ECG et les enzymes sont revenus normaux.
on a pensé aussi au dyskaliémie puisque le patient était sous insulinothérapie transitoire mais l' inogramme est revenu normal.
la conduite était de surveiller le patient de très prés et croyez le ou non le patient a développé un trismus invincible au bout de 2 à 3 heures.
Donc un grand bravo à Dr minadjo et tous les autres qui ont pensé au Tétanos.

ou a lembolie septiqe qi a pr pore dentrèe ce phlegmon...sur ce terain favorable ....

avant de passer à la prise en charge de ce patient,j' ai une question:quel est le mécanisme physiopathologie du tétanos?

Notre Ex malade
Quel était son job -travail- ou occupation ?

Le tétanos est une maladie infectieuse due à Clostridium tetani (ou bacille de Nicolaïer), qui peut être mortelle en l'absence de traitement.
Le germe pénètre dans l'organisme à l'occasion d'une plaie souillée (parfois à l'occasion d'une plaie chronique, notamment chez les sujets agés : ulcère de jambe, mal perforant plantaire...). La bactérie étant anaérobie (c'est-à-dire ne vivant que dans les milieux exempts d'oxygène), on la retrouve fréquemment dans le sol, d'où le risque de contamination particulièrement grand dans le cas d'une plaie souillée par de la terre.
Il est caractérisé par une paralysie spastique, généralisée ou locale, et des spasmes. La contamination d’une plaie par Clostridium tetani qui est une bactérie de l’environnement, permet sous certaines conditions sa multiplication et la production locale de toxine. Celle-ci, est ensuite véhiculée par les motoneurones jusqu’au système nerveux central. Là, elle accède aux interneurones inhibiteurs dont elle bloque la libération de neuromédiateurs, interrompant ainsi une voie majeure du contrôle des contractions musculaires. Le mécanisme moléculaire du blocage de la neuroexocytose par la toxine tétanique fait intervenir la protéolyse d’une protéines des vésicules synaptiques ayant un rôle clé dans la fusion des vésicules avec la membrane pré synaptique.

Statistiques maladies professionnelles

Les principales maladies professionnelles :

- Tétanos
- Spirochétoses
- Ankylostomose
- Mycose cutanée
- Intoxication professionnelle par l’oxyde de carbone
- Pneumopathie d’hypersensibilité
- Péri onyxis et onyxis
- Affections chroniques du rachis lombaire
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MAIS COMPLETONS NOTRE ENQUETE SVP

Risques liés aux lieux de travail

- L’entretien du réseau d’assainissement des eaux usées : il est constitué de différents éléments que l’on peut classer en trois catégories et qui sont entretenus régulièrement :
- des collecteurs (grosses canalisations) destinés au transport des eaux pluviales et eaux usées ;
- des ouvragesassurant une bonne circulation des eaux (barrages, chambres de dessablement,…) ;
- des installations mécaniques ou électromécaniques (pompes, vannes,….).
- Travail en milieu souterrain
- Travail en milieu confiné et peu éclairé (par des lampes électriques de type chantier)
- Travail en ambiance chaude et humide (avec présence en permanence de mauvaises odeurs émanant des eaux et boues usées)
Principaux risques liés aux tâches

- L’égoutier réalise manuellement.des travaux physiques divers : nettoyage, curage, débouchage, colmatage de fuites entraînant des risques physiques nombreux :
- chute de hauteur et chute de plain pied
- glissade
- blessure
- chocs, en particulier au niveau de la tête
- noyade
- risques liés au port de charge lourde
- Ouverture manuelle du tampon métallique (qui peut peser jusqu’à environ 80 kg)
- Le regard peut se trouver sur le trottoir, sur la voie de circulation (il faut donc se signaler aux véhicules, et protéger le regard d’une chute de passant en installant des protections autour du regard d’accès)
- Risque lors de la descente (qui se fait par une cheminée à échelons) ; il est parfois nécessaire de positionner au préalable une crosse télescopique.
- Charge cardio-vasculaire la dénivellation à couvrir peut être conséquente (plus de 10m) et la remontée est pénible
- Chute : les déplacements ont lieu sur des banquettes latérales ou trottoirs étroits et glissants, les égoutiers peuvent aussi être amenés à ramper
- Risque de heurt : certains collecteurs sont encombrés de nombreuses canalisations
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Donc C est net et clair, si notre patient à été FOUDOYé par UNE EPINE

avec le bacille

-1-du tétanos
-2-et un lot d autres champigons

conduite a tenir:
- Pénicilline G pour inhiber le développement de C. tetani(clindamycine ou le métronidazole peuvent être utilisés chez les patients allergiques.

- La sérothérapie consiste en l'injection d'une anti-toxine (qui est composée d'anticorps capables de neutraliser la toxine tétanique). Elle est proposée en cas de plaie grave (plaie pénétrante, plaie vue tardivement, brûlure étendue, avortement septique, gangrène, ...) et si la dernière vaccination remonte à plus de 10 ans ; ou en cas de plaie même minime chez un sujet qui n'a jamais été vacciné.

- Réanimation respiratoire

- Décontracturants
- soin de la plaie (urgent)
NB: l'hospitalisation de ce genre de patient se fait en service de soins intensifs

LA PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION :
Le bacille secrete 2 toxines la tetanolysine et la tetanoplasmine qui est l’exotoxine neurotrope respensable des signes cliniques.

A- Le développement de la maladie :
apres l’introduction des spores de C. tetani dans l’organisme par une effraction cutanée ou muqueuse. et favorisé par d’anaérobiose la bactérie produit la tétanspsmine in situ; qui inhibe préférentiellement la transmission inhibitrice.
Après sa synthèse au niveau de la porte d’entrée, la tétanospasmine :
-1-pénètre dans le système nerveux par les terminaisons nerveuses des motoneurones proches de la porte d’entrée .
-2-peut diffuser par voie sanguine et lymphatique pour atteindre l’ensemble des terminaisons nerveuses motrices, sensitives et sympathiques de l’organisme, entraînant la généralisation de l’affection

Une fois dans les neurones, la tétanospasmine est à l’abri de l’action des antitoxines. Elle migre par voie rétrograde pour atteindre surtout les corps cellulaires des motoneurones de la corne antérieur de la moelle épinière et du tronc cérébral. , l’atteinte initiale se fait au niveau céphalique où les nerfs moteurs sont plus courts. Les muscles des membres sont atteints en dernier.

Elle n’exerce pas son action directement sur les neurones, mais elle agit sur des inter-neurones inhibiteurs intra médullaires, en franchissant des fentes synaptiques.
où elle bloque la libération des neurotransmetteurs dans l’espace synaptique.
La perte de l’inhibition dans le circuit de l’innervation récurrente induit des contractures.des muscles agonistes et antagonistes en même temps

La perte de l’inhibition dans le circuit de l’innervation réciproque induit des spasmes.
Le blocage des synapses dans le système sympathique induit une hypersécrétion de catécholamines et ainsi une hyperréactivité sympathique.

Par ailleurs, on assiste à une augmentation de la synthèse et de la libération d’acétylcholine, qui s’ajoute à une action cholinergique propre de la tétanospasmine, d’où une hyperréactivité parasympathique.

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cela doit ressembler a cette image tetanos

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dans les cas extremes

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