[résolu]enfant boiterie/synovite aigue transitoire

Garçon de 5ans6mois, boiterie droite

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je ne vois pas d'anomalie à droite [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] j'ai un doute sur une petite excentration de la tete fémorale droite!!!
une ostéochondrite primitive de la hanche droite [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

bonjour
il existe un épanchement articulaire droit :
rhume de hanche , mais c'est un diagnostique d'élimination nécessitant un Control a 6 sem voir 4 mois pour éliminer formellement une ostéo-chondrite.

merci

Il existe une bascule évidente du bassin du coté d; la téte fémorale; les bords du cotyle ;la pofondeur cotylienne et les angles du fémur avec le bassin sont symétriques.Par contre il existe un flou de l'articulation sacro-iliaque droite en dents de scie et une condensation de l'aile sacrée droite =sacro-ileite,?

le squelette me parait sans anomalie evidente.
epanchement articlaire droit (osteochondrite?).

une discrete diminution de la hauteur de l'epiphyse,plus au moins aplati
probablement une osteochondrite primitive de la hanche

decollement epiphysaire

osteochondrite droite
pas d'anomalie evidente a la radio

un pseudo elargissement de l'articulation sacroiliaque droite et aspect en timbre de poste.
interet de faire une :bilan rhumatismal a la recherche d'une arthrite chronique juvenile avec atteinte axiale

serologie brucellienne
intra dermoreaction a la tuberculine ; recheche des BK
un telethorax de face
voir un scanner des sacroiliaque.

il s'agit très probablement d'une épiphysiolyse bilatérale

bjr
image en coup d'ongle de l'épiphyse droit avec diminution de la hauteur du cartilage de conjugaison probabalemnt en rapport avec une ostéochondrite primitive de la hanche droite.
cordialement

j trouv rien a la radio a droite

Cherche bien rea
analyse os,interlignes articulaires et parties molles

Confraternellement

bjr;
une anomalie bien franche , flagrante , d'un decollement epiphysaire ,

Il s'agit d'une radiographie de bassin de face qui objective un elargissement de l'interligne à droite, pas d'atteinte epiphysaire il peut s'agir d'une synovite aigue transitore de hanche ou rhume de hanche(je ne sais pas s'il y a un refoulement des parties molles ou non!).
Il faut savoir que les deux etiologies les plus frqtes en cas de boitrie chez un enfant entre 3 à 10ans sont :
*La synovite aiguë transitoire de hanche ou "rhume de hanche"
*L'osteochondrite primitive de hanche ou maladie de Legg-Perthès-Calvé.
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il y a un refoulement nette de la capsule à droite qui parait bombée comparativement à celle de gauche traduisant à mon avis un épanchement intraarticulaire.
je dirai qu' il s' agit d' un rhume de la hanche mais je n' ose prononcer d' emblée ce type de diagnostic qui reste un diagnostic d' elimination.

bonjour mi je vois
absence de mobilite de la tete femorale
l'abdiction rotation externe a provoqué un amincissement du cartilage externe et superieur
= hanche luxée et neglégée
la boitrie a pour origine le racourcissement du membre

il y'a un décollement épiphysaire, et je pense que l'adduction fémorale et l'âge de l'enfant permet d'éliminer le rhume de la hanche

oui je suspecte une epiphysiolyse de la tete femorale droite a son stade de debut .la ligne de klein montre que la partie de la tete en dehors de la ligne est plus etroite que du cote gauche
je maintiens toujours le pseudo elargissement de la sacroiliaque droite en rapport avec la croissance peut etre .

salut.on nous a enseigné que devant une boiterie chez l'enfant, faire systématiquement une radio du genou. est ce que la boiterie est douloureuse ou non?
la radio normale ne doit pas éliminer une ostéochondrite primitive de le hanche!!!!!!!

merci Pr. pour ces cas cliniques trés instructifs
je suspecte une ostéochondrite primitive de la hanche droite devant l'age de l'enfant et l'aspect radiologique dit en coup d'ongle sur la partie interne de l'épiphye fémorale

bcp parlent d'une sacroiliite droite, je croit que c'est une interposition gazeue qui donne cet aspect.

pour l'epiphysiolyse je ne pense pas qu c'est l'image un autre argument survient généralement chez l'adolescent.

Et si vous disposez de l'échographie de notre petit patient: la voici

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En comparésant la hanche droite avec la gauche il y a l'épanchement à droite ( je ne suis pas très forte en matière d'echographie ) je pense que l'écho vient confirmer le diagnostic de Rhume de hanche.
( même dans la conduite théorique et pratique lorsqu'il reste un doute de diagnostic radiologique de la synovite aigue c'est l'chographie qui vient confirmer le diagnostic).

salam
on constate qu'il y a un épanchement intra-articulaire du coté droit, ce qui reste en faveur du deux diagnostics rhume de la hanche et maladie de LPC( ostéochondrite de la hanche). par méfiance je reste toujours pour une OPH plus que rhume de la hanche...

Il semble qu'on s'oriente vers une affection de la hanche.Est-ce que l'anomalie de l'articulation sacro iliaque est un simple artéfact ou réelle? auquel le dg d'arthrite simple est à réviser.Je souhaite avoir une réponse car la discussion est maintenant assez avancée

oui dr hafsa je suis entierement ok avec toi je pense qu'il s'agit d'une entite clinique plus qu'une simple arthrite isolee de la hanche ; la sacroiliaque droite me parait pas normale si on la compare au cote gauche un scanner des sacroiliaque est necessaire avec eventuellement un bilan biologique bacterien et rhumatismale.

Il s'agit d'une synovite aigue transitoire sur les arguments suivants:
Boiterie d'installation brutale chez un enfant bien portant qui a présenté quelques
jours auparavant une rhinopharyngite
la température rectale est inférieure à 38°
la NFS est normale et la CRP également
l'écho et les radiographies ne sont pas toujours nécessaires, sauf en cas de doute
ou en cas de non amélioration clinique au bout de 2à3jours




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ksiyer a écrit:Il s'agit d'une synovite aigue transitoire sur les arguments suivants:
Boiterie d'installation brutale chez un enfant bien portant qui a présenté quelques
jours auparavant une rhinopharyngite
la température rectale est inférieure à 38°
la NFS est normale et la CRP également
l'écho et les radiographies ne sont pas toujours nécessaires, sauf en cas de doute
ou en cas de non amélioration clinique au bout de 2à3jours

1er
tout epanchement de la hanche doit etre aspirer et subir une analyse bacteriologique chez l enfant.
2 ieme
l'échographie montre un epanchement abondant et surtout un épaississement capsulaire qui ne peux survenir en 24 h.
3ieme
dans tout les etudes sur MEDLINE la quasitotalité appui sur le fait que ni l absence de la fievre ni l'absence des blancs a la formule ne sont suffisant pour eliminer une cause infectieuse d'un epanchement de la hanche chez l'enfant et SEUL L ASPIRATION DU LIQUIDE ET L ETUDE BACTERIOLOGIQUE ELIMINE UNE CAUSE INFECTIEUSE (un exemple: Best Practice & Research Clinical Rheumatology, Vol. 17, No. 2, pp. 183–200, 2003, [size=21][size=21]Septic arthritis)[/size][/size]
[size=21][size=21]le cas present doit subir une aspiration et etude bacterio avant de conclure à quoique ce soit.[/size][/size]

1er
tout epanchement de la hanche doit etre aspirer et subir une analyse bacteriologique chez l enfant.
2 ieme
l'échographie montre un epanchement abondant et surtout un épaississement capsulaire qui ne peux survenir en 24 h.
3ieme
dans tout les etudes sur MEDLINE la quasitotalité appui sur le fait que ni l absence de la fievre ni l'absence des blancs a la formule ne sont suffisant pour eliminer une cause infectieuse d'un epanchement de la hanche chez l'enfant et SEUL L ASPIRATION DU LIQUIDE ET L ETUDE BACTERIOLOGIQUE ELIMINE UNE CAUSE INFECTIEUSE (un exemple: Best Practice & Research Clinical Rheumatology, Vol. 17, No. 2, pp. 183–200, 2003, [size=21][size=21]Septic arthritis)[/size]
[size=21]le cas present doit subir une aspiration et etude bacterio avant de conclure à quoique ce soit.[/size]A[/size]

QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ET QUELS DIAGNOSTICS ? Certains diagnostics doivent être évoqués à tous les âges, mais d'autres sont très spécifiques d'une période de l'enfance. Il est donc logique d'envisager les différentes étiologies en fonction de l'âge. 1) jusqu'à 2 ans : *A cet âge il faut commencer par éliminer les petits problèmes simples que sont la qualité du chaussage (chaussures trop petites ou neuves), un problème d'ongle ou d'ampoule, une plaie ou un corps étranger au niveau du pied. *C'est l'âge des traumatismes méconnus ou inavouables (de la part des petits ou des parents...) un pied coincé entre les barreaux du lit peut être à l'origine d'une fracture sous périostée de fémur ou de tibia. Une fracture métaphysaire d'un os long doit faire rechercher d'autres arguments pour un syndrome de Sylvermann, mais il faut toujours rester prudent dans certaines affirmations... La palpation des repères osseux est fiable, mais on peut s'aider de radiographies que l'on peut répéter à 15 jours pour voir apparaître les appositions périostées. Chez le tout petit dont les symptômes persistent sans orientation, on peut s'aider d'une scintigraphie osseuse. *L'infection peut survenir à tous les âges, mais avec prédilection dans cette période. Le tableau est le plus souvent bruyant avec impotence fonctionnelle marquée, soit sous la forme d'une arthrite aiguë avec une articulation douloureuse à la mobilisation, tuméfiée et inflammatoire si elle est superficielle, soit sous la forme d'une ostéomyélite, la douleur étant localisée en métaphysaire. Le syndrome infectieux est le plus souvent marqué. Une porte d'entrée doit être recherchée systématiquement (ORL, cutanée.). La radiographie est souvent normale à ce stade. La biologie est par contre perturbée (polynucléose, élévation de la CRP) à la condition qu'aucun traitement antibiotique n'ai été prescrit avant l'apparition des signes physiques. L'hémoculture ne permet pas toujours d'isoler le germe en cause. La suite du bilan relève d'un avis spécialisé urgent pour confirmer le diagnostic (ponction et biopsie pour prélèvements, scintigraphie) ou pour dépister les complications (échographie, IRM). Le traitement repose sur une antibiothérapie prolongée, initialement par voie intra veineuse, un drainage chirurgical du foyer infectieux si nécessaire et une courte immobilisation antalgique. Le bilan général recherchera un diabète, une hémoglobinopathie... Les séquelles de ces infections peuvent être importantes sur la croissance osseuse ou la fonction articulaire. *La Luxation Congénitale de Hanche peut exceptionnellement être diagnostiquée à l'âge de la marche. L'examen clinique et la radiographie font aisément le diagnostic. *C'est l'âge ou se révèlent les atteintes neurologiques ou neuro- musculaires (Infirme moteur cérébral, hémiplégie cérébrale infantile, myopathie...)Il faut savoir être attentif à des "petits signes" tels qu'un retard à la marche, la mobilité diminuée d'un membre, une asymétrie de marche, une hyperlordose, une fatigabilité, une difficulté au relèvement, des rétractions, une anomalie statique des pieds, une amyotrophie distale. . .Le bilan comporte un examen neurologique complet, des dosages enzymatiques, un électromyogramme, une IRM médullaire et encéphalique... Cette liste non exhaustive permet d'éliminer les principales étiologies des boiteries. On peut plus rarement faire le diagnostic d'une tumeur osseuse ou des parties molles, d'une hémopathie, d'une anomalie orthopédique congénitale, d'une inégalité de longueur de membre, d'un syndrome rhumatismal... 2) de 3 à 10 ans : A cet âge le dialogue avec l'enfant est plus facile et est une aide dans la démarche diagnostique. Il faudra cependant plus que jamais se méfier des traumatismes inavouables par les uns ou par les autres... Deux principaux diagnostics dominent cette période : *La synovite aiguë transitoire de hanche ou "rhume de hanche" : Elle reste un diagnostic d'élimination, mais c'est la plus fréquente des étiologies à cet âge (en dehors des traumatismes). C'est une inflammation synoviale probablement liée à une réaction antigénique croisée lors d'une infection virale, le plus souvent ORL. Le début est brutal avec apparition d'une impotence fonctionnelle parfois importante. La mobilisation de la hanche est douloureuse, en particulier en abduction et en rotation interne. Il n'y a pas de rétraction des adducteurs (l'abduction est limitée par la douleur). On retrouve souvent une infection ORL récente. Il n'y a pas de syndrome infectieux ou en tout cas pas de signes biologiques d'infection bactérienne. La biologie retrouve une lymphocytose le plus souvent, un discret syndrome inflammatoire et la CRP n'est pas élevée. La radiographie des hanches élimine une atteinte épiphysaire des fémurs et peut objectiver un élargissement de l'interligne et un refoulement des parties molles sur une hanche, témoignant d'un épanchement articulaire. L'échographie peut confirmer l'épanchement s'il existe encore un doute sur sa présence après la radiographie. Elle permet d'en préciser l'importance en cas de syndrome hyperalgique résistant au traitement, afin de poser l'indication d'une ponction évacuatrice (qui a un effet antalgique et raccourcit l'évolution dans ces cas hyperalgiques). Ce syndrome répond bien au repos strict de quelques jours associé à un traitement anti-inflammatoire. Dans les cas hyperalgiques ou récidivants, cela nécessite une mise en traction de quelques jours pour soulager l'enfant et immobiliser l'articulation, imposant un repos forcé. Les récidives sont possibles. Un contrôle radiographique des hanches est indispensable à 3 mois pour s'assurer que l'épisode n'a pas été l'événement inaugural d'une ostéochondrite primitive de hanche. *L'osteochondrite primitive de hanche ou maladie de Legg-Perthès-Calvé : Cette affection est plus rare mais plus grave, et ce d'autant plus que l'enfant est âgé. Les séquelles articulaires sont fréquentes, cependant elles n'auront souvent que des conséquences à l'âge adulte sous la forme d'une détérioration articulaire plus précoce. ( 25% d'arthrose invalidante et 25% de têtes irrégulières). Elle correspond à une nécrose ischémique des noyaux fémoraux supérieurs. L'étiologie est incertaine. Habituellement unilatérale, elle peut être bilatérale mais alors souvent décalée dans le temps et dans l'évolution. La période de nécrose passe le plus souvent inaperçue et c'est à la phase d'état que le diagnostic est porté chez un enfant présentant une boiterie d'installation progressive, peu douloureuse mais avec rétraction des adducteurs et amyotrophie quadricipitale. La douleur peut être projetée au genou. La radiographie permet d'affirmer le plus souvent le diagnostic avec une image de nécrose osseuse épiphysaire. L'évolution de la maladie va se faire sur le mode naturel, sur 12 à 18 mois. Elle se déroule en trois phases radiologiques au niveau du noyau épiphysaire fémoral supérieur : condensation osseuse, fragmentation et reconstruction progressive. L'image la plus typique initialement est la densification osseuse avec décollement sous-chondral. La scintigraphie peut confirmer le diagnostic s'il en est besoin, par un défaut de fixation osseuse de l'isotope. Le diagnostic plus précoce à l'aide de l'IRM est discuté actuellement, ainsi que son utilité pronostique. Les traitements n'ont pas d'action sur cette évolution naturelle, ils se bornent à essayer de limiter les déformations épiphysaires qui résultent de la reconstruction osseuse et des périodes pendant lesquelles la résistance du noyau est moindre et autorise ces déformations par l'appui. Ces traitements iront, en fonction de l'âge et de l'importance de l'atteinte, de l'abstention à la chirurgie de couverture du noyau fémoral en passant par une simple décharge ou un appareillage de recentrage de hanche. Le facteur pronostic essentiel reste la morphologie de la tête fémorale en fin de traitement. Plus l'enfant est âgé et plus l'atteinte du noyau est étendue, moins bon est le pronostic. *L'arthrite chronique juvénile est une affection inflammatoire qui débute avant 16 ans et qui dans sa définition dure plus de 3 mois. On retrouve souvent une notion familiale. Le premier épisode ne permet pas le diagnostic et il faut savoir répéter les examens. La forme systémique de l'enfant avant sa deuxième dentition se caractérise par une hyperthermie, une éruption fugace, une hépatomégalie, des douleurs musculaires et des atteintes des petites articulations des doigts et des orteils. Le syndrome inflammatoire n'est associé à la présence de facteurs anti-nucléaires que dans 30% des cas au début mais leur positivité augmente avec l'évolution. L'examen ophtalmologique recherchera une iridocyclite ou une uvéite. La ponction articulaire et la biopsie synoviale apportent des arguments en faveur du diagnostic. Pour en savoir plus : Arthrite chronique juvénile *Les autres étiologies sont les infections, les tumeurs des

la synovite aigue transitoire est un diagnostic d'elemination.merci cher maitre.

Le problème soulevé par cette question trés importante, et la conduite devant un épanchement articulaire de la hanche chez l’enfant.

il existe une école qui élimine par l’absence de signe clinico-biologique la cause infectieuse, et il existe une autre école qui élimine la cause infectieuse par une aspiration de l’épanchement articulaire et étude bacteriologique.

Est il suffisant par l absence de la fievre et une VS nfs et CRP normale, d’éliminer la cause infectieuse ?

J’aurais aimé que le Pr Nsassi nous donne son avis.

salut
je ne vois pas où est le problème posé par ce cas clinique, classique et très fréquent en automne, sous nos cieux
notre attitude dans le service est de prendre la température, avant tout.
interrogatoire poussé à la recherche d'une boiterie ayant apparue dans les trois semaines précédentes ou même plus ancienne, recherche d'état grippal ou écoulement narinaire.
les bilans de base sont demandés, NFS, VS et CRP qualitative en urgence.pour nous rassurer nous demandons une radio du bassin de face , pas toujours le lauenstein, sauf orientation vers l'épiphysiolyse.
pas de fièvre, pas de constat biologique d'infection, deux attitudes, l'enfant réside dans la ville du CHU, on conseille à la famille de prendre la température rectale deux fois par jour, repos au lit (c'est difficile pour de jeunes enfants) et nous revoyons l'enfant deux jours après. L'enfant habite loin du CHU, l'enfant est hospitalisé, mis sous traction collée ( pour l'obliger à rester au lit et pour soulager l'articulation coxo fémorale). dans ce cas on peut si on a le moindre doute compléter l'examen par l'échographie, et récupérer la CRP quantitative. la température est surveillée toutes les 4 heures. l'enfant est gardé 4 à 5 jours jusqu'à régression de la douleur.
il sera revu deux semaines après avec un nouveau bilan biologique et une radio de hanche. la synovite transitoire faisant le lit de la LPC.
en ce qui concerne la ponction du liquide articulaire, nous restons récalcitrants s'il n'y a rien qui oriente vers l'atteinte septique. en effet, cette poction n'est pas dénuée de complications, nécessite une anesthésie générale, et risque d'ensemencer l'articulation donnant une arthrite iatrogène.
voilà
c'est un très beau dossier à l'iconographie correcte et à la démarche pédagogique étape par étape bien conduite.
mes amitiés à tous deux. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

c'est un peu trop long nahou!

ouiiiiiiiiiiiii bien sur ce n'est pas pour faire une mauvaise remarque [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] mais au contraire . Saha Aidkoum.

Toute boiterie chez un enfant doit être pirse au sérieux jusqu'à preuve du contraire.
Eliminé, d'abord une ostéomyélite fréquente à cette age, puis approfondir les examens dans un cadre bien précis (ostéochondrite, tumeur osseuse, maladie rhumatismale débutante,troubles architectureaux); puis comme diagnostic d'élimination le rhume de hanche (synovite aigue transitoire).

SCOTT J. LUHMANN dans , son étude (Differentiation Between Septic Arthritis and Transient Synovitis of the Hip in Children with

Clinical Prediction Algorithms - J Bone Joint Surg Am. 86:956-962, 2004.) essaya d’appliquer les criteres de kocher pour evaluer si les signes cliniques pouvez differencié une arthrite septique d’une synovite aigue transitoire.







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Kocher avait suggerer qu en cas de présence des 4 criteres (fievre élevée, vs élevée, boiterie douloureuse et plus de 12000 des blancs), 99.6 pour cent des chances étaient réuni pour avoir une AS, et inversement, l’absence des 4 cryteres avec un epanchement articulaire de la hanche donner que 0.2 pour cent de chance d’avoir une AS.

SCOTT est venu confirmé cela par son étude.

Les résultats étaient tout autres : Si les quatres prédicateurs indépendants multivariée de l'arthrite septique proposée par Kocher et al. étaient présents, la probabilité prédite pour que qu’un patient ait une arthrite septique était de 59% dans l’étude de SCOTT, contrairement à la probabilité prédite 99,6% dans la population des patients décrite par Kocher et al.

En claire, les criteres clinico-biologiques pour differencier une arthrite septique de hanche d’une synovite aigue transitoire en cas d’épanchement de la hanche ne sont pas valide (conclusion de l’étude).



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